В настоящее время рак предстательной железы является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей у мужчин. В России за последние 10 лет темп прироста заболеваемости составил около 130,84% (8,73% в год), что опережает темпы прироста всех других злокачественных заболеваний. В 2007 г. рак простаты был впервые диагностирован у 20 223 мужчин, что составило 8,9% всех злокачественных образований, выявленных в данном году, а заболеваемость мужчин составила 23,85 на 100 тыс. населения [Говоров 2010]. Заболеваемость раком простаты в Евросоюзе составляет 214 на 1000 мужчин, что делает эту опухоль наиболее распространенной среди мужского населения [Boyle 2005]. Учитывая приведенные выше статистические данные, будет увеличиваться количество относительно молодых мужчин (50 – 65 лет), у которых выявлен локализованный рак простаты, а для этой категории больных важное значение имеет сексуальная сторона жизни.
Наиболее широко применяемым методом лечения клинически локализованного рака является операция радикальная простатэктомия (РПЭ), обеспечивающая хорошие онкологические результаты. Но кроме избавления от рака, в настоящее время большое внимание уделяется качеству жизни пациента после операции [Пушкарь 2005, Лоран 2005, Камалов 2005, Altwein 1997, Litwin 1994]. Основными осложнениями РПЭ, влияющими на качество жизни, считаются недержание мочи и эректильная дисфункция [Пушкарь 2008].
Последствия удаления простаты с семенными пузырьками и интраоперационным повреждением кавернозных нервов представлены эректильной дисфункцией, анэякуляцией и нарушениями оргазма, что приводит к снижению общей удовлетворенности сексуальной жизнью и ухудшению качества жизни. Вопросы фертильности для пациентов этой возрастной группы не имеют особого значения, кроме того, имеются возможности ее восстановления [Лоран 2008]. Удовлетворенность сексуальной жизнью зависит также и от таких факторов как состояние оргазма, наличия ассоциированных с оргазмом недержания мочи (климактурия) и болей, уровня либидо, психологический климат в паре. Негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни также может быть обусловлено ухудшением семейной жизни пациента. Есть данные, что беспокойство вследствие страха потерять партнера, ухудшение отношений в результате сексуальной дисфункции вносит значительный вклад в снижение качества жизни [Litwin 1999, Perez 2002]. Таким образом, влияние РПЭ на сексуальную сферу не может рассматриваться только как эректильная дисфункция, важно учитывать все компоненты сексуальной функции, такой же позиции придерживается ряд авторов [Hollenbeck 2003, Le 2010].
Несмотря на комплексный характер изменения сексуальной функции после РПЭ, почти все исследования по этой теме представлены описанием эректильной функции с большим разбросом данных, причем, количество отечественных исследований недостаточно [Мазо 2004, Пушкарь 2007, Роюк 2007, Ситников 2008, Велиев 2009, Котов 2009]. Нет единого мнения о состоянии эректильной функции после нервосберегающей РПЭ и среди зарубежных авторов [Mulhall 2009]. В доступной отечественной литературе нам не встретилось исследований, где выполнена комплексная оценка сексуальной функции после РПЭ, а в зарубежной литературе таких работ также мало [Litwin 1999, Le 2010].
Практически не исследовано состояние оргазма после РПЭ, а в немногочисленных источниках по этой теме встречается большой размах данных [Koeman 1996, Martínez-Salamanca 2004, Salonia 2009, Dubbelman 2009]. Поскольку достижение оргазма во многих случаях является основной целью сексуальной активности, его нарушения могут привести к снижению качества жизни.
Хотя влияние сексуальной дисфункции на качество жизни несомненно, вопрос о степени этого влияния остается открытым. По данным ряда зарубежных авторов, возникающие сексуальные расстройства значительно ухудшают качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. С другой стороны, по результатам отечественных авторов, сексуальная дисфункция мало влияет на качество жизни [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009, Braslis 1995]. Возможно, такое противоречие обусловлено культурными различиями населения разных стран, но в любом случае, этот факт диктует необходимость исследований по влиянию сексуальной дисфункции после РПЭ на качество жизни.
Мало освещен вопрос оценки исходной сексуальной функции перед РПЭ. Обычно исходный уровень определяется при помощи валидных опросников перед операцией. Вместе с тем, имеются данные, что под влиянием информации о наличии рака простаты и соответствующего обследования, сексуальная активность пациентов снижается [Turns 2001, Zisman 2001, Salonia 2006, Visser 2006, Katz 2007, McGovern 2004, Papadoukakis 2007]. Таким образом, полученные по результатам анкетирования перед РПЭ данные могут быть недостаточными. Также нет данных об информативности наиболее часто используемых опросников для оценки уровня эректильной функции и оргазма в послеоперационном периоде.
Недостаточно разработаны рекомендации по ведению пациентов с сексуальной дисфункцией, обусловленной РПЭ. Также нами не найдено данных в отечественной литературе о типичных проблемах и осложнениях, возникающих при терапии эректильной дисфункции у этой категории больных, более того, мировой опыт в этой области также недостаточно освещен, и нуждается в адаптации к нашим условиям.
Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы.

Улучшение сексуальной функции после радикальной простатэктомии как одного из факторов повышения качества жизни.

1. Изучить состояние эректильной функции, оргазма, либидо и уровня удовлетворенности сексуальной жизнью после радикальной простатэктомии, а также выявить прогностические факторы для их сохранения.
2. Изучить информативность оценки сексуальной функции на этапе подготовки и в течение 6 месяцев после радикальной простатэктомии.
3. Оценить влияние сексуальной дисфункции, обусловленной радикальной простатэктомией, на качество жизни.
4. Усовершенствовать алгоритм ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии.

В результате проспективного исследования получены новые данные о комплексном состоянии сексуальной функции после радикальной простатэктомии. Выявлено, что у 96% пациентов сохраняется способность к достижению оргазма при половом акте или иных видах сексуальной стимуляции, но при этом снижается его интенсивность; восстановление эректильной функции после нервосберегающей операции происходит у 42% пациентов через 6 месяцев; уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью существенно снижается и в первую очередь зависит от степени восстановления эректильной функции. Выявлены прогностические факторы для сохранения эректильной функции, оргазма и уровня общей удовлетворенности сексуальной жизнью.
Получены следующие данные об информативности опросника IIEF для пациентов этой группы: на сроках менее 6 месяцев после операции точность оценки эректильной функции ниже, чем по 5-ти балльной шкале качества эрекции; для оценки состояния оргазма требуется добавление вопросов об интенсивности, болях и недержании мочи, ассоциированных с оргазмом; оценка исходного уровня сексуальной функции должна основываться на данных до начала обследования по поводу рака простаты.
На основе анализа собственного опыта терапии сексуальных нарушений после радикальной простатэктомии разработан лечебно-диагностический алгоритм.

Полученные данные о состоянии сексуальной функции после РПЭ и соответствующих прогностических факторах необходимы на этапе выбора метода лечения рака простаты, т.к. позволяют информировать пациента о функциональных результатах после радикальной простатэктомии.
Объективная оценка исходного уровня сексуальной функции необходима для корректного определения показаний к нервосберегающей РПЭ и точной оценки послеоперационных функциональных результатов. Улучшение оценки состояния эректильной функции и выявление нарушений оргазма необходимы для выбора методов лечения.
Разработанный нами алгоритм ведения пациентов с сексуальными нарушениями после РПЭ и анализ типичных ошибок и осложнений позволит улучшить сексуальную функцию у пациентов этой группы, и соответственно, повысить качество их жизни.

1. Сексуальная функция после РПЭ претерпевает глубокие изменения, представленные эректильной дисфункцией, нарушениями оргазма и снижением общей удовлетворенности сексуальной жизнью.
2. Решающим фактором, определяющим уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью, является качество эрекции.
3. Сексуальная дисфункция не оказывает влияния на качество жизни у большинства пациентов этой группы.
4. Ведение пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ имеет ряд особенностей, которые должны быть учтены при выявлении жалоб и назначении лечения.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Связь темы диссертации с планом научных исследований МГМСУ
Диссертационное исследование выполнено по проблеме 40.00 шифр 112-19 «Урология и оперативная нефрология» и входит в план НИР МГМСУ, № государственной регистрации 01200700507.

Материалы диссертации доложены на V Конгрессе РООУ (Москва 2010) и Всероссийской школе с международным участием «Открытая и лапароскопическая онкоурология» (Уфа 2010). Апробации состоялись на совместной конференции сотрудников кафедры урологии МГМСУ и Городской клинической больницы № 50 (13.11.2010), а также на совместной конференции сотрудников ФГУ «НИИ урологии Минздравсоцразвития» и Городской клинической больницы № 47 (08.02.2011).

Сформированные на основе данной работы принципы ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после радикальной простатэктомии используются в практической деятельности урологических отделений Городской клинической больницы №50, кафедры урологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», городской поликлиники № 136 г. Москвы, Иркутского областного онкологического диспансера и Областной клинической больницы №1 г. Иркутска. Материалы диссертации также используются в обучении студентов и в постдипломной подготовке специалистов ГОУ ВПО «МГМСУ».

Автором лично было проведено обследование 117 включенных в исследование пациентов до и после РПЭ. В ходе сбора материала соискателем были освоены методики интракавернозных инъекций и приготовления соответствующих смесей, измерения качества эрекции на аппарате RigiScan. Были внедрены в практику опросник IIEF и дополнительный рабочий опросник.
Автором лично проводилась курация пациентов, страдающих из-за сексуальной дисфункции после РПЭ, был разработан соответствующий лечебно-диагностический алгоритм. В ходе лечения этих пациентов была освоена методика тренировки мышц тазового дна с обратной биологической связью на аппарате Urostym, методика применения локального отрицательного давления при эректильной дисфункции и разработаны практические рекомендации по лечению этой группы пациентов. Работа по лечению пациентов этой группы была оценена их лечащими врачами и руководителем как успешная.