Глава 5. Обсуждение полученных результатов и заключение
Настоящая работа представляет собой проспективное исследование, в котором объектом изучения явилась сексуальная функция 117 пациентов с локализованным раком простаты Т1-Т2, перенесших РПЭ в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ № 50 г. Москвы в 2009 году.
Работа представлена двумя частями: в первой части исследования изучено состояние сексуальной функции после РПЭ, вторая часть была посвящена оптимизации терапии послеоперационной эректильной дисфункции. Первая часть представлена в виде четырех разделов, где были описаны: изменение сексуальной функции под влиянием обследования по поводу рака простаты, состояние эректильной функции после РПЭ, состояние оргазма после РПЭ, а также раздел, посвященный общей удовлетворенности сексуальной жизнью и качеству жизни. Каждый раздел содержал как описательную часть, характеризующую состояние после операции, так и аналитическую часть, где изучены прогностические факторы. Во второй части исследования, посвященной терапии эректильной дисфункции, представлены собственные данные о возникающих при этом осложнениях и типичных проблемах, а также разобран ряд практических вопросов по оптимизации терапии послеоперационной эректильной дисфункции.
Отбор кандидатов для РПЭ из общей популяции проходил по ступенчатой схеме, обеспечивающей репрезентативность выборки. Диагностический процесс, стадирование заболевания, определение показаний к РПЭ, и в частности, к нервосберегающей радикальной простатэктомии, соответствовали общепринятым подходам, приведенным в отечественной литературе и в рекомендациях Европейского общества урологов. Критериями исключения из исследования были данные за рецидив рака простаты, применение гормональной и лучевой терапии. Исследование охватывало период подготовки к операции и не менее 6 месяцев послеоперационного периода.
В качестве учетных признаков, характеризующих сексуальную функцию, взяты измеренные по порядковым шкалам важнейшие составляющие сексуальной функции в соответствии с доменами опросника IIEF: эректильная функция, оргазм, либидо, общая удовлетворенность. Кроме домена EF этого опросника, эректильная функция была отражена в виде качества эрекции по 5-балльной порядковой шкале EHGS.
Выполняемые пациентам открытая позадилонная и лапароскопическая робот-ассистированная простатэктомии соответствовали новейшим методикам: при отсутствии онкологических противопоказаний сохранялось максимально возможное количество перипростатической ткани для наилучшего сохранения кавернозных нервов; по мере возможности сохранялись добавочные артерии полового члена для профилактики эректильной дисфункции артериального генеза.
Работа представлена двумя частями: в первой части исследования изучено состояние сексуальной функции после РПЭ, вторая часть была посвящена оптимизации терапии послеоперационной эректильной дисфункции. Первая часть представлена в виде четырех разделов, где были описаны: изменение сексуальной функции под влиянием обследования по поводу рака простаты, состояние эректильной функции после РПЭ, состояние оргазма после РПЭ, а также раздел, посвященный общей удовлетворенности сексуальной жизнью и качеству жизни. Каждый раздел содержал как описательную часть, характеризующую состояние после операции, так и аналитическую часть, где изучены прогностические факторы. Во второй части исследования, посвященной терапии эректильной дисфункции, представлены собственные данные о возникающих при этом осложнениях и типичных проблемах, а также разобран ряд практических вопросов по оптимизации терапии послеоперационной эректильной дисфункции.
Отбор кандидатов для РПЭ из общей популяции проходил по ступенчатой схеме, обеспечивающей репрезентативность выборки. Диагностический процесс, стадирование заболевания, определение показаний к РПЭ, и в частности, к нервосберегающей радикальной простатэктомии, соответствовали общепринятым подходам, приведенным в отечественной литературе и в рекомендациях Европейского общества урологов. Критериями исключения из исследования были данные за рецидив рака простаты, применение гормональной и лучевой терапии. Исследование охватывало период подготовки к операции и не менее 6 месяцев послеоперационного периода.
В качестве учетных признаков, характеризующих сексуальную функцию, взяты измеренные по порядковым шкалам важнейшие составляющие сексуальной функции в соответствии с доменами опросника IIEF: эректильная функция, оргазм, либидо, общая удовлетворенность. Кроме домена EF этого опросника, эректильная функция была отражена в виде качества эрекции по 5-балльной порядковой шкале EHGS.
Выполняемые пациентам открытая позадилонная и лапароскопическая робот-ассистированная простатэктомии соответствовали новейшим методикам: при отсутствии онкологических противопоказаний сохранялось максимально возможное количество перипростатической ткани для наилучшего сохранения кавернозных нервов; по мере возможности сохранялись добавочные артерии полового члена для профилактики эректильной дисфункции артериального генеза.
Изменение сексуальной функции после начала обследования по поводу рака простаты и оптимизация оценки ее базового уровня
Достоверная оценка исходной сексуальной функции очень важна, так как влияет на решение о применении нервосберегающей технологии операции и позволяет правильно оценить функциональные результаты операции. Однако, в оценку базового уровня сексуальной функции зачастую вкрадывается системная ошибка, так как используемые при подготовке к РПЭ опросники, в т.ч. IIEF, разработаны для диагностики на текущий момент, когда сексуальная функция пациента уже угнетена процедурой обследования. Часть прежде сексуально активных пациентов перед операцией вообще не ведет половую жизнь по психологическим и социальным причинам, но после нервосберегающей радикальной простатэктомии возобновляет сексуальную активность. Хотя обычно на практике врач принимает решение, руководствуясь результатами собеседования, возможное несоответствие между реальным уровнем базовой сексуальной функциии и уровнем, представленным в заключении опросника, неприемлемо для научных исследований и правильного оформления медицинской документации.
В соответствии с вышеизложенным, для решения задачи по оптимизации оценки сексуальной функции, мы определили насколько она ухудшается в результате обследования по поводу рака простаты. В нашем исследовании базовой сексуальной функции был принят ее уровень до появления подозрения на рак простаты. Для оценки сексуальной функции мы использовали широко распространенный опросник IIEF, которые пациенты заполняли при подготовке к операции, но их ответы основывались на периоде, предшествующем началу обследования по поводу рака простаты. Использованное нами ретроспективное применение опросника IIEF признано валидным и дающим достоверные результаты [Karakiewicz 2005]. Более того, правомерность оценки эректильной функции «по памяти» подтверждается существованием опросника IIEF-5, где эректильная функция оценивается уже за последние 6 месяцев, (IIEF – 1 месяц), т.е. за достаточно длительный срок, который превышает сроки обследования почти всех наших пациентов. Причем у обоих обеих опросников один автор - Rosen, и IIEF-5 представляет собой изолированный домен EF опросника IIEF.
Оценка ухудшения сексуальной функции после начала обследования выполнена нами при помощи собственного достаточно простого понятного вопроса, заданного по типу вопросов IIEF, где степень ухудшения сексуальной функции также выражалась в баллах (0-5).
Было выявлено, что в среднем пациенты оценивают ухудшение своей сексуальной функции как умеренное (3,3 балла по собственной шкале). Значительное ухудшение отмечено у 21% пациентов, а 8% пациентов практически полностью прекратили сексуальную активность. Только у 20% пациентов сексуальная функция сохранилась на прежнем уровне в процессе обследования. Аналогичные данные были получены Salonia – в течение месяца до операции среди пациентов, готовящихся к РПЭ и считающих себя полностью потентными, 38% больных даже не предпринимало попыток проведения половых актов [Salonia 2006]. Похожие данные были получены и рядом других авторов.
Также нами были получены данные, что сексуальная функция в большей степени страдает у пациентов с изначально невысокой половой активностью, и напротив, у пациентов с исходно высоким ее уровнем, сексуальная функция практически не страдает. Причем пациенты разделились на две группы: IIEF 30-40 со значительным ухудшением сексуальной функции (2 балла) и IIEF 50 и выше с незначительным ухудшением – (4 балла). Мы не нашли описание данного явления в доступной нам литературе. Теоретическое объяснение полученным результатам мы видим в том, что у пациентов с высоким исходным уровнем сексуальной функции больше резервных возможностей, как психологических, так и физиологических, чтобы компенсировать нанесенный ущерб. В какой-то мере это предположение подтверждается тем, что такие составляющие сексуальной функции, как эректильная функция, оргазм и либидо вносят приблизительно равный вклад в сохранение сексуальной функции с весовыми коэффициентами beta 0,31, 0,23 и 0,3 соответственно.
Таким образом, полученные нами результаты еще раз подчеркивают необходимость оценки базового уровня сексуальной функции на основании данных, относящихся к периоду, предшествовавшему началу обследования по поводу рака простаты. Вероятно, наиболее достоверные результаты оценки базовой сексуальной функции можно получить еще до направления пациента на определение уровня ПСА крови, но поскольку это трудно в организационном плане, мы считаем, что достаточно ретроспективного использования опросника в период подготовки к операции.
В соответствии с вышеизложенным, для решения задачи по оптимизации оценки сексуальной функции, мы определили насколько она ухудшается в результате обследования по поводу рака простаты. В нашем исследовании базовой сексуальной функции был принят ее уровень до появления подозрения на рак простаты. Для оценки сексуальной функции мы использовали широко распространенный опросник IIEF, которые пациенты заполняли при подготовке к операции, но их ответы основывались на периоде, предшествующем началу обследования по поводу рака простаты. Использованное нами ретроспективное применение опросника IIEF признано валидным и дающим достоверные результаты [Karakiewicz 2005]. Более того, правомерность оценки эректильной функции «по памяти» подтверждается существованием опросника IIEF-5, где эректильная функция оценивается уже за последние 6 месяцев, (IIEF – 1 месяц), т.е. за достаточно длительный срок, который превышает сроки обследования почти всех наших пациентов. Причем у обоих обеих опросников один автор - Rosen, и IIEF-5 представляет собой изолированный домен EF опросника IIEF.
Оценка ухудшения сексуальной функции после начала обследования выполнена нами при помощи собственного достаточно простого понятного вопроса, заданного по типу вопросов IIEF, где степень ухудшения сексуальной функции также выражалась в баллах (0-5).
Было выявлено, что в среднем пациенты оценивают ухудшение своей сексуальной функции как умеренное (3,3 балла по собственной шкале). Значительное ухудшение отмечено у 21% пациентов, а 8% пациентов практически полностью прекратили сексуальную активность. Только у 20% пациентов сексуальная функция сохранилась на прежнем уровне в процессе обследования. Аналогичные данные были получены Salonia – в течение месяца до операции среди пациентов, готовящихся к РПЭ и считающих себя полностью потентными, 38% больных даже не предпринимало попыток проведения половых актов [Salonia 2006]. Похожие данные были получены и рядом других авторов.
Также нами были получены данные, что сексуальная функция в большей степени страдает у пациентов с изначально невысокой половой активностью, и напротив, у пациентов с исходно высоким ее уровнем, сексуальная функция практически не страдает. Причем пациенты разделились на две группы: IIEF 30-40 со значительным ухудшением сексуальной функции (2 балла) и IIEF 50 и выше с незначительным ухудшением – (4 балла). Мы не нашли описание данного явления в доступной нам литературе. Теоретическое объяснение полученным результатам мы видим в том, что у пациентов с высоким исходным уровнем сексуальной функции больше резервных возможностей, как психологических, так и физиологических, чтобы компенсировать нанесенный ущерб. В какой-то мере это предположение подтверждается тем, что такие составляющие сексуальной функции, как эректильная функция, оргазм и либидо вносят приблизительно равный вклад в сохранение сексуальной функции с весовыми коэффициентами beta 0,31, 0,23 и 0,3 соответственно.
Таким образом, полученные нами результаты еще раз подчеркивают необходимость оценки базового уровня сексуальной функции на основании данных, относящихся к периоду, предшествовавшему началу обследования по поводу рака простаты. Вероятно, наиболее достоверные результаты оценки базовой сексуальной функции можно получить еще до направления пациента на определение уровня ПСА крови, но поскольку это трудно в организационном плане, мы считаем, что достаточно ретроспективного использования опросника в период подготовки к операции.
Состояние эректильной функции после РПЭ
Эректильная функция после РПЭ изменилась больше всего. Для оценки восстановления эректильной функции мы стремились максимально избежать наиболее распространенных погрешностей в описании и получении данных, что позволило сопоставлять полученные нами результаты с мировыми. Следующие параметры исследования позволяют считать наши данные достаточно достоверными:
· Достаточное количество пациентов (N=64)
· Средний возраст пациентов (59,5 лет) совпадал с данными большинства авторов, отражая объективную заболеваемость локализованным раком простаты в этой возрастной группе
· Все операции выполнены в одном центре, одним специалистом
· Использование общепринятых методов исследования (шкалы IIEF, качества эрекции по EHGS, визуальная аналоговая шкала боли, вопросы PcQoL); четкое определение, что считать восстановившейся эректильной функцией (способность к совершению полового акта с или без поддержки ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа)
· Подробное отображение всех результатов и методов статистической обработки, применение общепризнанных программ для обработки данных (Excel, Statistica)
Хотя средний возраст пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию, не отличался от такового в других исследованиях (59,5 лет), средний балл EF соответствовал легкой эректильной дисфункции (24,3), что может быть особенностью российской популяции мужчин. Полученные нами данные свидетельствуют о тяжелом нарушении эректильной функции через 3 месяца после РПЭ, со средним баллом по EF 3,2 и улучшением до 12,0 баллов через 6 месяцев. Качество эрекции, выраженное по шкале EHGS возросло с 1,3 до 1,9 баллов, и хотя базовый уровень эректильной функции по шкале EHGS не измерялся, менее 3 баллов у этих пациентов не должно было быть в принципе. Полученные нами данные соответствуют литературным данным, где описывается тяжелая эректильная дисфункция в раннем послеоперационном периоде с последующим плавным улучшением до 2 лет. Восстановление эректильной функции (т.е. восстановление эрекции, достаточной для полового акта) после нервосберегающей радикальной простатэктомии произошло у 42,2% пациентов, а у пациентов в группе после двусторонней нервосберегающей РПЭ, моложе 61 года и с нормальной исходной эректильной функцией, доля лиц, восстановивших эректильную функцию, составила 69,23%. Таким образом, наши данные по восстановлению эректильной функции соответствуют мировым литературным данным c 6-ти месячным сроком наблюдения [Montorsi 2005, Roset 2005], а с поправкой на срок наблюдения соответствуют общемировому среднему значению [Tal 2009]. Важно также отметить, что у 29,7% отмечена эрекция 1 балл, а у 14,1% пациентов – эрекция 2 балла по EHGS и в соответствии с патогенезом эректильной дисфункции после РПЭ, у части этих пациентов в дальнейшем также должна восстановиться эректильная функция. Следует также учесть исходную легкую эректильную дисфункцию у наших пациентов. Таким образом, уровень сохранения эректильной функции в нашем исследовании не отличался от современных мировых данных.
Лучшее восстановление эректильной функции после двухстороннего сохранения кавернозных нервов по сравнению с односторонним было ожидаемым результатом и соответствует данным литературы. Средний балл по домену EF составил 9,8 и 14,4, а для качества эрекции по шкале EHGS 1,6 и 2,3 баллов для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ соответственно. На сроке в 3 месяца различие было выявлено только при оценке эректильной функции по шкале EHGS, а на сроке 6 месяцев – по обеим шкалам. Причем, если в группе односторонней нервосберегающей РПЭ все 11 пациентов с восстановившейся эректильной функцией имели только 3 балла по EHGS, то в группе двусторонней нервосберегающей из 17 таких пациентов 5 имело полноценную эрекцию, соответствующую 4 баллам. Интересно отметить, что несколько пациентов сообщали о естественных эрекциях, хотя и недостаточных, в раннем послеоперационном периоде с дальнейшим ухудшением и восстановлением ближе 6 месяцам. Такие же данные были получены Katz, этот факт можно объяснить развивающимся в эти сроки послеоперационным воспалительным процессом вокруг кавернозных нервов и посттравматическими дегенеративными процессами в кавернозных нервах [Katz 2009].
Что касается изучения различий в восстановлении эректильной функции после открытой и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомией , то это несомненно является актуальной задачей, так как данные литературы противоречивы по этому вопросу. Так, в обзоре литературы, опубликованном Ficarra в 2009 г., не было выявлено таких различий, в то время как из клиники Vattikuti поступают сообщения о 100% восстановлении эректильной функции после двусторонней нервосберегающей при помощи роботической ассистенции [Menon 2007].
Но учитывая недавнее внедрение робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии в клиническую практику нашей клиники и совпадение периода обучения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии и сроку набора клинического материала, мы не стали проводить анализ различий. Упомянем только, что во втором полугодии 2009 результаты восстановления эректильной функции были гораздо лучше, по сравнению с результатами первого полугодия. Несомненно, после отработки техники роботической РПЭ будет интересно провести соответствующий сравнительный анализ. При выполнении операций любым способом, во всех случаях выполнялось сохранение добавочных артерий и максимально возможного количества перипростатической ткани, разумеется, при соблюдении онкологических принципов, что соответствует современной мировой тенденции. Мы не проводили анализ, насколько эти действия помогали сохранять эректильную функцию, но соответствие наших данных общемировым может косвенно подтверждать благотворное влияние сохранения артерий и перипростатической ткани, поскольку аналогичных принципов придерживаются большинство урологов, статистические данные которых по сохранению эректильной функции мы использовали для сравнения.
Увеличение возраста оказало неблагоприятное влияние на восстановление эректильной функции, что также соответствует литературным данным. Вероятно, возраст оказывает влияние на разные стороны патогенеза эректильной дисфункции, и к уже имеющимся возрастным изменениям присоединяется худшая регенерационная способность кавернозных нервов. Неблагоприятное влияние увеличивается с увеличением возраста постепенно, что подтверждается проведенным корреляционным анализом, где значение коэффициента Gamma возросло с -0,29 до -0,43 (связь между возрастом и уровнем EF). У пациентов до и после 60 лет восстановление эректильной функции составило 55,9% и 26,7% соответственно. Установленная в исследовании граница разделения на группы в 60 лет выбрана достаточно условно, учитывая, что это средний возраст в нашей группе. Такое же разделение в районе 60 лет практикуется в большинстве других изученных нами работ.
Влияние объема простаты на восстановление эректильной функции остается спорным вопросом. Подавляющее большинство авторов свидетельствуют, что размеры простаты не влияют на восстановление эректильной функции - таковы данные, полученные Hsu на 1024 пациентах, Zorn на 375, Folley на 440, Tal на 244 Chang на 400 и Pettus на 3 067 пациентах. И напротив, данные Ahlering, полученные у 139 пациентов и Hollenbeck у 671 пациента, свидетельствуют, что у пациентов с более низким весом простаты лучше сохраняется эректильная функция. Полученные у нашей группы больных данные (со средним объемом простаты 47,8 см3) не подтверждают влияния размера простаты на восстановление эректильной функции, хотя в ряде случаев большие размеры сопровождались техническими трудностями. Возможно, технические трудности при увеличении размеров простаты частично компенсируются лучшей группировкой в пучки перипростатических тканей, за счет «сползания» латерально с увеличивающейся простаты.
В литературе нам не встретилось данных, как ПСА влияет на восстановление эректильной функции у пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию. Полученные нами данные раздельно для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ свидетельствуют об отсутствии такого влияния.
Совместное применение опросников IIEF и EHGS весьма целесообразно, так как домен EF показывает наличие половой жизни у пациента, а определение эрекции по EHGS важно для оценки самой возможности совершения полового акта. На относительно ранних сроках после операции в 3 и 6 месяцев, определение качества эрекции теоретически должно обладать большей чувствительностью, чем анкетирование по шкале mIIEF, так как даже незначительная тумесценция свидетельствует о сохранности кавернозных нервов и является хорошим прогностическим признаком. Например, через 3 месяца после РПЭ, разница между пациентами, имеющими 0 и 2 балла по шкале EHGS, имеет принципиальное значение, хотя оба они по домену EF получат одинаково низкое количество баллов. Эти предположения подтверждаются нашими данными: хотя через 3 месяца после операции зарегистрирован очень низкий балл по EF (3,2 балла), соответствующий практически полному отсутствию половой жизни, в соответствии со шкалой EHGS только у 14,1% не было тумесценции вообще, а подавляющее большинство пациентов все-таки имело очень слабую эрекцию, что свидетельствовало о сохраненных кавернозных нервах. И действительно, в дальнейшем часть этих пациентов достигла функциональной эрекции. Более раннее обнаружение различий по EHGS между группами одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ также свидетельствует о большей чувствительности определения эректильной функции по шкале EHGS по сравнению с IIEF.
Таким образом, мы считаем, что на сроке 3-5 месяцев после операции требуется оценка эректильной функции по шкале EHGS, а использование опросника IIEF не целесообразно. Действительно, в практической работе сообщение пациента о наличии утренних эрекций в ранние сроки после РПЭ является очень важным критерием сохранности кавернозных нервов, но при этом сексуальная активность полностью отсутствует как по причине слабой эрекции, так и по другим обстоятельствам (психологические причины, послеоперационные боли, недержание мочи и т.д.). Кроме того, поскольку спонтанные эрекции, даже недостаточные для пенетрации, предотвращают развитие кавернозного фиброза, то их появление во многом определяет план терапии эректильной дисфункции. На сроке 6 месяцев после операции важно определение эректильной функции как по шкале EHGS, так и по шкале IIEF, так как уже желательно оценивать не только возможность коитуса, но и собственно сексуальную жизнь пациента, учитывая влияние сексуальной дисфункции на качество жизни пациента. Следует заметить, что часть авторов использует 6-балльную шкалу EHGS, поэтому в каждом исследовании целесообразно упоминать количество градаций.
· Достаточное количество пациентов (N=64)
· Средний возраст пациентов (59,5 лет) совпадал с данными большинства авторов, отражая объективную заболеваемость локализованным раком простаты в этой возрастной группе
· Все операции выполнены в одном центре, одним специалистом
· Использование общепринятых методов исследования (шкалы IIEF, качества эрекции по EHGS, визуальная аналоговая шкала боли, вопросы PcQoL); четкое определение, что считать восстановившейся эректильной функцией (способность к совершению полового акта с или без поддержки ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа)
· Подробное отображение всех результатов и методов статистической обработки, применение общепризнанных программ для обработки данных (Excel, Statistica)
Хотя средний возраст пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию, не отличался от такового в других исследованиях (59,5 лет), средний балл EF соответствовал легкой эректильной дисфункции (24,3), что может быть особенностью российской популяции мужчин. Полученные нами данные свидетельствуют о тяжелом нарушении эректильной функции через 3 месяца после РПЭ, со средним баллом по EF 3,2 и улучшением до 12,0 баллов через 6 месяцев. Качество эрекции, выраженное по шкале EHGS возросло с 1,3 до 1,9 баллов, и хотя базовый уровень эректильной функции по шкале EHGS не измерялся, менее 3 баллов у этих пациентов не должно было быть в принципе. Полученные нами данные соответствуют литературным данным, где описывается тяжелая эректильная дисфункция в раннем послеоперационном периоде с последующим плавным улучшением до 2 лет. Восстановление эректильной функции (т.е. восстановление эрекции, достаточной для полового акта) после нервосберегающей радикальной простатэктомии произошло у 42,2% пациентов, а у пациентов в группе после двусторонней нервосберегающей РПЭ, моложе 61 года и с нормальной исходной эректильной функцией, доля лиц, восстановивших эректильную функцию, составила 69,23%. Таким образом, наши данные по восстановлению эректильной функции соответствуют мировым литературным данным c 6-ти месячным сроком наблюдения [Montorsi 2005, Roset 2005], а с поправкой на срок наблюдения соответствуют общемировому среднему значению [Tal 2009]. Важно также отметить, что у 29,7% отмечена эрекция 1 балл, а у 14,1% пациентов – эрекция 2 балла по EHGS и в соответствии с патогенезом эректильной дисфункции после РПЭ, у части этих пациентов в дальнейшем также должна восстановиться эректильная функция. Следует также учесть исходную легкую эректильную дисфункцию у наших пациентов. Таким образом, уровень сохранения эректильной функции в нашем исследовании не отличался от современных мировых данных.
Лучшее восстановление эректильной функции после двухстороннего сохранения кавернозных нервов по сравнению с односторонним было ожидаемым результатом и соответствует данным литературы. Средний балл по домену EF составил 9,8 и 14,4, а для качества эрекции по шкале EHGS 1,6 и 2,3 баллов для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ соответственно. На сроке в 3 месяца различие было выявлено только при оценке эректильной функции по шкале EHGS, а на сроке 6 месяцев – по обеим шкалам. Причем, если в группе односторонней нервосберегающей РПЭ все 11 пациентов с восстановившейся эректильной функцией имели только 3 балла по EHGS, то в группе двусторонней нервосберегающей из 17 таких пациентов 5 имело полноценную эрекцию, соответствующую 4 баллам. Интересно отметить, что несколько пациентов сообщали о естественных эрекциях, хотя и недостаточных, в раннем послеоперационном периоде с дальнейшим ухудшением и восстановлением ближе 6 месяцам. Такие же данные были получены Katz, этот факт можно объяснить развивающимся в эти сроки послеоперационным воспалительным процессом вокруг кавернозных нервов и посттравматическими дегенеративными процессами в кавернозных нервах [Katz 2009].
Что касается изучения различий в восстановлении эректильной функции после открытой и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомией , то это несомненно является актуальной задачей, так как данные литературы противоречивы по этому вопросу. Так, в обзоре литературы, опубликованном Ficarra в 2009 г., не было выявлено таких различий, в то время как из клиники Vattikuti поступают сообщения о 100% восстановлении эректильной функции после двусторонней нервосберегающей при помощи роботической ассистенции [Menon 2007].
Но учитывая недавнее внедрение робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии в клиническую практику нашей клиники и совпадение периода обучения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии и сроку набора клинического материала, мы не стали проводить анализ различий. Упомянем только, что во втором полугодии 2009 результаты восстановления эректильной функции были гораздо лучше, по сравнению с результатами первого полугодия. Несомненно, после отработки техники роботической РПЭ будет интересно провести соответствующий сравнительный анализ. При выполнении операций любым способом, во всех случаях выполнялось сохранение добавочных артерий и максимально возможного количества перипростатической ткани, разумеется, при соблюдении онкологических принципов, что соответствует современной мировой тенденции. Мы не проводили анализ, насколько эти действия помогали сохранять эректильную функцию, но соответствие наших данных общемировым может косвенно подтверждать благотворное влияние сохранения артерий и перипростатической ткани, поскольку аналогичных принципов придерживаются большинство урологов, статистические данные которых по сохранению эректильной функции мы использовали для сравнения.
Увеличение возраста оказало неблагоприятное влияние на восстановление эректильной функции, что также соответствует литературным данным. Вероятно, возраст оказывает влияние на разные стороны патогенеза эректильной дисфункции, и к уже имеющимся возрастным изменениям присоединяется худшая регенерационная способность кавернозных нервов. Неблагоприятное влияние увеличивается с увеличением возраста постепенно, что подтверждается проведенным корреляционным анализом, где значение коэффициента Gamma возросло с -0,29 до -0,43 (связь между возрастом и уровнем EF). У пациентов до и после 60 лет восстановление эректильной функции составило 55,9% и 26,7% соответственно. Установленная в исследовании граница разделения на группы в 60 лет выбрана достаточно условно, учитывая, что это средний возраст в нашей группе. Такое же разделение в районе 60 лет практикуется в большинстве других изученных нами работ.
Влияние объема простаты на восстановление эректильной функции остается спорным вопросом. Подавляющее большинство авторов свидетельствуют, что размеры простаты не влияют на восстановление эректильной функции - таковы данные, полученные Hsu на 1024 пациентах, Zorn на 375, Folley на 440, Tal на 244 Chang на 400 и Pettus на 3 067 пациентах. И напротив, данные Ahlering, полученные у 139 пациентов и Hollenbeck у 671 пациента, свидетельствуют, что у пациентов с более низким весом простаты лучше сохраняется эректильная функция. Полученные у нашей группы больных данные (со средним объемом простаты 47,8 см3) не подтверждают влияния размера простаты на восстановление эректильной функции, хотя в ряде случаев большие размеры сопровождались техническими трудностями. Возможно, технические трудности при увеличении размеров простаты частично компенсируются лучшей группировкой в пучки перипростатических тканей, за счет «сползания» латерально с увеличивающейся простаты.
В литературе нам не встретилось данных, как ПСА влияет на восстановление эректильной функции у пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию. Полученные нами данные раздельно для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ свидетельствуют об отсутствии такого влияния.
Совместное применение опросников IIEF и EHGS весьма целесообразно, так как домен EF показывает наличие половой жизни у пациента, а определение эрекции по EHGS важно для оценки самой возможности совершения полового акта. На относительно ранних сроках после операции в 3 и 6 месяцев, определение качества эрекции теоретически должно обладать большей чувствительностью, чем анкетирование по шкале mIIEF, так как даже незначительная тумесценция свидетельствует о сохранности кавернозных нервов и является хорошим прогностическим признаком. Например, через 3 месяца после РПЭ, разница между пациентами, имеющими 0 и 2 балла по шкале EHGS, имеет принципиальное значение, хотя оба они по домену EF получат одинаково низкое количество баллов. Эти предположения подтверждаются нашими данными: хотя через 3 месяца после операции зарегистрирован очень низкий балл по EF (3,2 балла), соответствующий практически полному отсутствию половой жизни, в соответствии со шкалой EHGS только у 14,1% не было тумесценции вообще, а подавляющее большинство пациентов все-таки имело очень слабую эрекцию, что свидетельствовало о сохраненных кавернозных нервах. И действительно, в дальнейшем часть этих пациентов достигла функциональной эрекции. Более раннее обнаружение различий по EHGS между группами одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ также свидетельствует о большей чувствительности определения эректильной функции по шкале EHGS по сравнению с IIEF.
Таким образом, мы считаем, что на сроке 3-5 месяцев после операции требуется оценка эректильной функции по шкале EHGS, а использование опросника IIEF не целесообразно. Действительно, в практической работе сообщение пациента о наличии утренних эрекций в ранние сроки после РПЭ является очень важным критерием сохранности кавернозных нервов, но при этом сексуальная активность полностью отсутствует как по причине слабой эрекции, так и по другим обстоятельствам (психологические причины, послеоперационные боли, недержание мочи и т.д.). Кроме того, поскольку спонтанные эрекции, даже недостаточные для пенетрации, предотвращают развитие кавернозного фиброза, то их появление во многом определяет план терапии эректильной дисфункции. На сроке 6 месяцев после операции важно определение эректильной функции как по шкале EHGS, так и по шкале IIEF, так как уже желательно оценивать не только возможность коитуса, но и собственно сексуальную жизнь пациента, учитывая влияние сексуальной дисфункции на качество жизни пациента. Следует заметить, что часть авторов использует 6-балльную шкалу EHGS, поэтому в каждом исследовании целесообразно упоминать количество градаций.
Состояние оргазма после РПЭ
Как оказалось, операция по удалению простаты может выступать своего рода моделью по изучению взаимосвязей либидо, эрекции, эякуляции и оргазма. Поскольку обычно эти составляющие сексуальной функции очень тесно сочетаются, то в повседневной практике уролога трудно представить оргазм, изолированный от остальных фаз копулятивного цикла. Удаление простаты и семенных пузырьков с выпадением эякуляции и тяжелой эректильной дисфункцией позволяет получить дополВынительные данные по малоизученной области знаний, касающейся оргазма. Можно теоретически предположить следующие виды повреждающих воздействий РПЭ на оргазм: уменьшение афферентных импульсов от эякуляторного аппарата по причине удаления его значительной части (простата, семенные пузырьки, эякуляторные протоки и часть семявыносящих протоков); снижение афферентных импульсов от чувствительных рецепторов полового члена за счет слабой эрекции; психологическое влияние. Причем психологический аспект может варьироваться от спокойного восприятия факта операции, до мыслей о своей мужской несостоятельности после удаления простаты, кроме того, онкологический диагноз также может вызывать депрессивное состояние.
В настоящее время нет общепринятого способа измерения оргазма. Учитывая природу этого явления, наиболее логичным представляется использование опросников. К сожалению, специально разработанных валидных опросников для оценки оргазма после РПЭ нет, а в самом распространенном опроснике IIEF оргазму посвящен только один вопрос. Поэтому авторы используют собственные опросники, включающие вопросы об интенсивности, болях, необычных ощущениях, климактурии [Koeman 1996, Hollenbeck 2003, Martínez-Salamanca García 2004, Dubbelman 2009, Barnas 2004, Choi 2007]. Мы также применяли наряду с вопросом № 10 IIEF собственные вопросы, позволяющие оценить специфические изменения оргазма.
В процессе опроса выяснилось, что достаточно большое количество пациентов не предпринимали попыток достичь оргазма и, соответственно, оценка была невозможна. Из 103 сексуально активных пациентов предприняли попытку достичь оргазма 79 (76,5%), причем только 55 (69,7%) из них перенесли нервосберегающую радикальную простатэктомию. Обнаружена разница между долями пациентов, пытавшихся достичь оргазм после РПЭ без сохранения пучков и нервосберегающей радикальной простатэктомии (63,2% и 86% соответственно), причем исходно все эти пациенты были сексуально активны. Мы объясняем эту разницу тем, что часть пациентов, перенесших операцию без перспектив на восстановление эрекции, сознательно завершают сексуальную жизнь, не желая продолжать ее в измененном варианте. Учитывая достаточно зрелый возраст пациентов, такое решение зачастую не вызывает болезненных переживаний. Но также встречались пациенты, просто не знавшие, что возможно достижение оргазма после удаления простаты и даже в отсутствие эрекции. Для некоторых из них информация о возможности достижения оргазма при помощи иных способов сексуальной стимуляции представляла ценность, т.к. при сохраненном либидо отсутствие оргазмической разрядки снижало качество жизни.
До операции практически никто из пациентов анализируемой нами группы (N=79) не испытывал проблем с оргазмом: ответ на вопрос №10 IIEF имел медиану 4, – т.е. оргазм удавалось достичь в подавляющем большинстве случаев. Средний возраст (59,3 года) практически не отличался от возраста в общей группе, но уровень mIIEF был выше: 52,1 против 44,5 баллов. Вероятно, более активная сексуальная жизнь до РПЭ побуждала пациентов к попыткам достижения оргазма после операции.
Полученные нами результаты указывают на высокую сохранность способности к достижению оргазма после РПЭ, в т.ч. выполненной без сохранения кавернозных нервов. В общей сложности сохранили эту 96% пациентов, хотя отмечено снижение медианы по вопросу №10 IIЕF с 4 до 3 баллов, что соответствует успеху в половине случаев.
В большей степени РПЭ повлияла на интенсивность оргазма. Только 34,4% пациентов отметили, что интенсивность его не изменилась, тогда как ухудшение в той или иной степени отметили 41,42% пациентов. Интересно, что 3 пациента (4%) отметили даже усиление интенсивности оргазма, а необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью. В группе из 54 пациентов с эрекцией, недостаточной для полового акта, неизмененная интенсивность оргазма сохранилась у 30% пациентов, ухудшилась у 63% пациентов, а не смогли достичь его 6% пациентов. Полученные нами данные, что снижение интенсивности оргазма это наиболее частый эффект после РПЭ, подтверждается и другими авторами, несмотря на большой разброс данных. Так, в немногочисленных доступных нам источниках, доля пациентов, сохранивших неизмененный оргазм колеблется от 22% до 92,1% ; доля пациентов с аноргазмией от 2,6% до 37,%, а доля пациентов со снижением интенсивности различной степени колеблется от 40,0% до 5,2 % (Koeman, Martínez-Salamanca, Dubbelman, Barnas, Hollenbeck). Большой разброс данных может быть обусловлен применением различных невалидных опросников и культурными различиями. В целом выявлена тенденция, что оргазм без изменений встречается примерно у половины пациентов, у остальных имеется снижение интенсивности различной степени, вплоть до аноргазмии.
Роль эректильной функции в достижении оргазма, вероятно, сводится к улучшению импульсации с чувствительных рецепторов полового члена. В нашем наблюдении, как указано выше, у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией незначительно снизилась средняя интенсивность оргазма. Что касается способности к достижению оргазма, то у пациентов с восстановившейся эректильной функцией она не изменилась, а у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией отмечено небольшое снижение с 4 до 3 баллов по вопросу №10 IIЕF. Разницу между этими группами мы объясняем как психологическим влиянием, так и улучшением афферентной импульсации при сексуальной стимуляции от эрегированного полового члена. Лучший оргазм у пациентов, с восстановившейся эректильной функцией, также отмечен и другими авторами в исследованиях Dubbelman 2009, Salonia 2010].
Поскольку оргазм представляет собой процесс на уровне коры головного мозга, мы предположили, что определенную роль в его сохранении должны играть либидо и его исходный высокий уровень. При регрессионном анализе нескольких моделей, для сохранения способности к достижению оргазма основным значимым фактором оказался его исходный уровень c весовым коэффициентом beta от 0,469 до 0,483. Что касается второго значимого фактора, то в зависимости от включения в модель предикта, представляющего эректильную функцию, были получены разные результаты. Если эректильная функция была представлена по домену EF, то вторым значимым фактором оказалась эректильная функция (beta=0,246), если же эректильная функция была представлена по шкале EHGS, то вторым значимым фактором оказался уровень либидо (beta=0,237). Мы считаем, что более адекватно оценивает реальность модель, где использована шкала EHGS, так как домен EF отражает не только качество эрекции, но и степень сексуальной активности. А сексуальная активность может указывать на сохраненный оргазм, на высокий уровень либидо, тогда как уровень эректильной функции по EHGS представляет собой оценку эрекции в «чистом, изолированном» виде. Полученные данные подтверждаются сильной корреляцией уровня оргазма по IIEF с его исходным значением (Gamma=0,74) и с уровнем либидо (Gamma 0,61).
Таким образом, значимыми прогностическими факторами мы считаем исходный уровень оргазма и уровень либидо, а возраст и качество эрекции не значимыми факторами. Этот результат можно объяснить с помощью современной интегральной модели оргазма, когда на его возникновение оказывают влияние как афферентные импульсы, так и психологический компонент, который во многом определяется уровнем либидо.
Интересным с теоретической точки зрения является факт более интенсивного оргазма у 3 пациентов (4%), аналогичные данные были получены Barnas. Почему, несмотря на потерю обширной зоны афферентной импульсации, оргазм стал ярче, неизвестно. Возможно, причина в области психологии, а возможно остатки чувствительных нервов вовлечены в рубцы и каким-то образом выдают усиленную импульсацию при сокращении шейки мочевого пузыря или других структур. Эта гипотеза также подтверждается необычными ощущениями при оргазме у 5 (6,3%) пациентов.
Мы выявили, что оргазм сопровождается кратковременной болью у 7 (8,8%) пациентов, в целевом исследовании Barnas таких пациентов было 14% [Barnas 2004]. Также, как и в нашем исследовании, боли были в основном кратковременными. Клинически значимыми боли были только у одного пациента (1,2%), так как заставили его отказаться от сексуальной жизни.
Климактурия в нашем исследовании отмечена у 16% пациентов, что соответствует данным других авторов. Barnas сообщает, что постоянно климактурию испытывало 16 % пациентов, а хотя бы однократно - 93% пациентов; по данным Martínez-Salamanca климактурия отмечена у 15,7% пациентов. В исследовании Choi, специально посвященном климактурии, это осложнение выявлено у 20% из 475 пациентов. Мы надеемся, что в дальнейшем выраженность этого осложнения у наших пациентов будет уменьшаться, так как в исследовании Choi климактурия с течением времени регрессирует [Choi 2007]. Важным с клинической точки зрения является то, что у четырех пациентов (5%) неожиданное недержание мочи, ассоциированное с оргазмом, заставило на какое-то время вовсе отказаться от сексуальной жизни из-за чувства неловкости перед партнером. Причина была в том, что эти пациенты достигали своего первого после операции оргазма при помощи оральной и другой стимуляции со стороны партнерши. И климактурия в кульминационный момент явилась очень неприятным сюрпризом. Поэтому, мы считаем, что целесообразно свой первый послеоперационный оргазм достигать в одиночестве, и в случае климактурии несложные меры профилактики (опорожнение мочевого пузыря, презерватив, констриктивное кольцо) позволят пациенту избежать неловкой ситуации.
Чтобы дать ответ, оказывает ли удаление простаты и части эякуляторного аппарата специфическое влияние на способность к достижению оргазма и его интенсивность, мы приняли во внимание следующие факты:
· Снижение медианы балла по вопросу №10 IIЕF на 1 балл –это небольшое снижение, и оно может быть обусловлено неспецифическим влиянием операции на общее состояние. Так, вероятно, через 6 месяцев после перенесенной резекции желудка, у большинства 60 – летних пациентов будет отмечено снижение сексуальной функции и ухудшение оргазма в частности.
· У пациентов с восстановившейся эректильной функцией не отмечено значимого снижения способности к достижению оргазма и его интенсивности.
· Отсутствует корреляция между качеством эрекции по шкале EHGS и способностью к достижению оргазма.
· Есть пациенты, отметившие усиление интенсивности оргазма. Хотя таких больных мало – 3 (4%), и вероятнее всего усиление обусловлено вовлечением культей тазовых нервов в рубцовый процесс и/или психологическими аспектами, заслуживает внимания сам факт усиления оргазма после РПЭ.
Таким образом, удаление простаты и части эякуляторного аппарата не оказывает значимого влияния на состояние оргазма. Также не оказывает существенного негативного влияния и возникающая после РПЭ тяжелая эректильная дисфункция. Значимыми факторами для сохранения прежнего уровня оргазма оказались в первую очередь его высокий исходный уровень и высокий уровень либидо. Боли и недержание мочи при оргазме хотя и встречаются редко, могут существенно ухудшить качество жизни пациента.
В настоящее время нет общепринятого способа измерения оргазма. Учитывая природу этого явления, наиболее логичным представляется использование опросников. К сожалению, специально разработанных валидных опросников для оценки оргазма после РПЭ нет, а в самом распространенном опроснике IIEF оргазму посвящен только один вопрос. Поэтому авторы используют собственные опросники, включающие вопросы об интенсивности, болях, необычных ощущениях, климактурии [Koeman 1996, Hollenbeck 2003, Martínez-Salamanca García 2004, Dubbelman 2009, Barnas 2004, Choi 2007]. Мы также применяли наряду с вопросом № 10 IIEF собственные вопросы, позволяющие оценить специфические изменения оргазма.
В процессе опроса выяснилось, что достаточно большое количество пациентов не предпринимали попыток достичь оргазма и, соответственно, оценка была невозможна. Из 103 сексуально активных пациентов предприняли попытку достичь оргазма 79 (76,5%), причем только 55 (69,7%) из них перенесли нервосберегающую радикальную простатэктомию. Обнаружена разница между долями пациентов, пытавшихся достичь оргазм после РПЭ без сохранения пучков и нервосберегающей радикальной простатэктомии (63,2% и 86% соответственно), причем исходно все эти пациенты были сексуально активны. Мы объясняем эту разницу тем, что часть пациентов, перенесших операцию без перспектив на восстановление эрекции, сознательно завершают сексуальную жизнь, не желая продолжать ее в измененном варианте. Учитывая достаточно зрелый возраст пациентов, такое решение зачастую не вызывает болезненных переживаний. Но также встречались пациенты, просто не знавшие, что возможно достижение оргазма после удаления простаты и даже в отсутствие эрекции. Для некоторых из них информация о возможности достижения оргазма при помощи иных способов сексуальной стимуляции представляла ценность, т.к. при сохраненном либидо отсутствие оргазмической разрядки снижало качество жизни.
До операции практически никто из пациентов анализируемой нами группы (N=79) не испытывал проблем с оргазмом: ответ на вопрос №10 IIEF имел медиану 4, – т.е. оргазм удавалось достичь в подавляющем большинстве случаев. Средний возраст (59,3 года) практически не отличался от возраста в общей группе, но уровень mIIEF был выше: 52,1 против 44,5 баллов. Вероятно, более активная сексуальная жизнь до РПЭ побуждала пациентов к попыткам достижения оргазма после операции.
Полученные нами результаты указывают на высокую сохранность способности к достижению оргазма после РПЭ, в т.ч. выполненной без сохранения кавернозных нервов. В общей сложности сохранили эту 96% пациентов, хотя отмечено снижение медианы по вопросу №10 IIЕF с 4 до 3 баллов, что соответствует успеху в половине случаев.
В большей степени РПЭ повлияла на интенсивность оргазма. Только 34,4% пациентов отметили, что интенсивность его не изменилась, тогда как ухудшение в той или иной степени отметили 41,42% пациентов. Интересно, что 3 пациента (4%) отметили даже усиление интенсивности оргазма, а необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью. В группе из 54 пациентов с эрекцией, недостаточной для полового акта, неизмененная интенсивность оргазма сохранилась у 30% пациентов, ухудшилась у 63% пациентов, а не смогли достичь его 6% пациентов. Полученные нами данные, что снижение интенсивности оргазма это наиболее частый эффект после РПЭ, подтверждается и другими авторами, несмотря на большой разброс данных. Так, в немногочисленных доступных нам источниках, доля пациентов, сохранивших неизмененный оргазм колеблется от 22% до 92,1% ; доля пациентов с аноргазмией от 2,6% до 37,%, а доля пациентов со снижением интенсивности различной степени колеблется от 40,0% до 5,2 % (Koeman, Martínez-Salamanca, Dubbelman, Barnas, Hollenbeck). Большой разброс данных может быть обусловлен применением различных невалидных опросников и культурными различиями. В целом выявлена тенденция, что оргазм без изменений встречается примерно у половины пациентов, у остальных имеется снижение интенсивности различной степени, вплоть до аноргазмии.
Роль эректильной функции в достижении оргазма, вероятно, сводится к улучшению импульсации с чувствительных рецепторов полового члена. В нашем наблюдении, как указано выше, у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией незначительно снизилась средняя интенсивность оргазма. Что касается способности к достижению оргазма, то у пациентов с восстановившейся эректильной функцией она не изменилась, а у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией отмечено небольшое снижение с 4 до 3 баллов по вопросу №10 IIЕF. Разницу между этими группами мы объясняем как психологическим влиянием, так и улучшением афферентной импульсации при сексуальной стимуляции от эрегированного полового члена. Лучший оргазм у пациентов, с восстановившейся эректильной функцией, также отмечен и другими авторами в исследованиях Dubbelman 2009, Salonia 2010].
Поскольку оргазм представляет собой процесс на уровне коры головного мозга, мы предположили, что определенную роль в его сохранении должны играть либидо и его исходный высокий уровень. При регрессионном анализе нескольких моделей, для сохранения способности к достижению оргазма основным значимым фактором оказался его исходный уровень c весовым коэффициентом beta от 0,469 до 0,483. Что касается второго значимого фактора, то в зависимости от включения в модель предикта, представляющего эректильную функцию, были получены разные результаты. Если эректильная функция была представлена по домену EF, то вторым значимым фактором оказалась эректильная функция (beta=0,246), если же эректильная функция была представлена по шкале EHGS, то вторым значимым фактором оказался уровень либидо (beta=0,237). Мы считаем, что более адекватно оценивает реальность модель, где использована шкала EHGS, так как домен EF отражает не только качество эрекции, но и степень сексуальной активности. А сексуальная активность может указывать на сохраненный оргазм, на высокий уровень либидо, тогда как уровень эректильной функции по EHGS представляет собой оценку эрекции в «чистом, изолированном» виде. Полученные данные подтверждаются сильной корреляцией уровня оргазма по IIEF с его исходным значением (Gamma=0,74) и с уровнем либидо (Gamma 0,61).
Таким образом, значимыми прогностическими факторами мы считаем исходный уровень оргазма и уровень либидо, а возраст и качество эрекции не значимыми факторами. Этот результат можно объяснить с помощью современной интегральной модели оргазма, когда на его возникновение оказывают влияние как афферентные импульсы, так и психологический компонент, который во многом определяется уровнем либидо.
Интересным с теоретической точки зрения является факт более интенсивного оргазма у 3 пациентов (4%), аналогичные данные были получены Barnas. Почему, несмотря на потерю обширной зоны афферентной импульсации, оргазм стал ярче, неизвестно. Возможно, причина в области психологии, а возможно остатки чувствительных нервов вовлечены в рубцы и каким-то образом выдают усиленную импульсацию при сокращении шейки мочевого пузыря или других структур. Эта гипотеза также подтверждается необычными ощущениями при оргазме у 5 (6,3%) пациентов.
Мы выявили, что оргазм сопровождается кратковременной болью у 7 (8,8%) пациентов, в целевом исследовании Barnas таких пациентов было 14% [Barnas 2004]. Также, как и в нашем исследовании, боли были в основном кратковременными. Клинически значимыми боли были только у одного пациента (1,2%), так как заставили его отказаться от сексуальной жизни.
Климактурия в нашем исследовании отмечена у 16% пациентов, что соответствует данным других авторов. Barnas сообщает, что постоянно климактурию испытывало 16 % пациентов, а хотя бы однократно - 93% пациентов; по данным Martínez-Salamanca климактурия отмечена у 15,7% пациентов. В исследовании Choi, специально посвященном климактурии, это осложнение выявлено у 20% из 475 пациентов. Мы надеемся, что в дальнейшем выраженность этого осложнения у наших пациентов будет уменьшаться, так как в исследовании Choi климактурия с течением времени регрессирует [Choi 2007]. Важным с клинической точки зрения является то, что у четырех пациентов (5%) неожиданное недержание мочи, ассоциированное с оргазмом, заставило на какое-то время вовсе отказаться от сексуальной жизни из-за чувства неловкости перед партнером. Причина была в том, что эти пациенты достигали своего первого после операции оргазма при помощи оральной и другой стимуляции со стороны партнерши. И климактурия в кульминационный момент явилась очень неприятным сюрпризом. Поэтому, мы считаем, что целесообразно свой первый послеоперационный оргазм достигать в одиночестве, и в случае климактурии несложные меры профилактики (опорожнение мочевого пузыря, презерватив, констриктивное кольцо) позволят пациенту избежать неловкой ситуации.
Чтобы дать ответ, оказывает ли удаление простаты и части эякуляторного аппарата специфическое влияние на способность к достижению оргазма и его интенсивность, мы приняли во внимание следующие факты:
· Снижение медианы балла по вопросу №10 IIЕF на 1 балл –это небольшое снижение, и оно может быть обусловлено неспецифическим влиянием операции на общее состояние. Так, вероятно, через 6 месяцев после перенесенной резекции желудка, у большинства 60 – летних пациентов будет отмечено снижение сексуальной функции и ухудшение оргазма в частности.
· У пациентов с восстановившейся эректильной функцией не отмечено значимого снижения способности к достижению оргазма и его интенсивности.
· Отсутствует корреляция между качеством эрекции по шкале EHGS и способностью к достижению оргазма.
· Есть пациенты, отметившие усиление интенсивности оргазма. Хотя таких больных мало – 3 (4%), и вероятнее всего усиление обусловлено вовлечением культей тазовых нервов в рубцовый процесс и/или психологическими аспектами, заслуживает внимания сам факт усиления оргазма после РПЭ.
Таким образом, удаление простаты и части эякуляторного аппарата не оказывает значимого влияния на состояние оргазма. Также не оказывает существенного негативного влияния и возникающая после РПЭ тяжелая эректильная дисфункция. Значимыми факторами для сохранения прежнего уровня оргазма оказались в первую очередь его высокий исходный уровень и высокий уровень либидо. Боли и недержание мочи при оргазме хотя и встречаются редко, могут существенно ухудшить качество жизни пациента.
Общая удовлетворенность после РПЭ
Мы не выявили снижения уровня либидо по шкале IIEF под влиянием РПЭ, что вполне закономерно и соответствует данным других авторов. В отличие от либидо, общая удовлетворенность сексуальной жизнью изменилась достаточно сильно, и наряду с эректильной функцией, - это наиболее сильно ухудшившийся домен IIEF. Отмечено снижение медианы общей удовлетворенности с 7 до 4 баллов, за счет резко выросшего числа пациентов, полностью неудовлетворенных своей сексуальной жизнью (2 балла): доля таких пациентов выросла с 3% до 41% после операции. Исследование прогностических факторов для сохранения уровня общей удовлетворенности выявило, что наибольшее значение имеет уровень эректильной функции. Было составлено несколько регрессионных моделей, имеющих свои плюсы и минусы. Так, группа пациентов, предпринявших попытку достичь оргазма, включала наиболее заинтересованных в продолжении сексуальной жизни больных. В то же время, сюда не вошли пациенты, которые также желали продолжения сексуальной жизни, но не были информированы о возможности достичь оргазма без достаточной эрекции. Группа исходно сексуально активных пациентов включала всех таких больных, но часть из них после операции утратила интерес к половой жизни. Соображения по поводу представления эректильной функции по шкале EHGS или EF изложены выше, но модели с предиктом в виде EHGS были менее устойчивы с математической точки зрения. В итоге, с учетом всех полученных данных, было доказано, что наибольший вклад, оказывающий очень сильное влияние на общую удовлетворенность, имеет уровень эректильной функции со значением betaот 0,737 до 0,941. Вторым значимым прогностическим фактором оказался уровень либидо со значением beta от -0,250 до -0,472. Причем если зависимость общей удовлетворенности от уровня эректильной функции является линейной, то зависимость общей удовлетворенности от уровня либидо лучше апроксимируется полиномиальной линией тренда, так как имеются две разнонаправленные тенденции: высокий уровень либидо в сочетании с полноценной эрекцией улучшает общую удовлетворенность сексуальной жизнью, и напротив, такой же высокий уровень либидо в сочетании с тяжелой эректильной дисфункцией ухудшает общую удовлетворенность. Поскольку последних пациентов было много (41%), то и вклад уровня либидо в сохранение общей удовлетворенности получился отрицательным.
Возраст и способность к достижению оргазма не имели прогностического значения. Таким образом, восстановление эректильной функции играет ключевое значение для общей удовлетворенности после операции. Это вполне ожидаемые выводы, так как без достаточной эрекции возможно только получение оргазма и/или участие в сексуальных играх, в то время как большинство пациентов предпочли бы полноценный половой акт. Также легко объяснимыми являются полученные данные, что пациенты по уровню общей удовлетворенности в зависимости от качества эрекции делятся на 2 группы: с высоким уровнем общей удовлетворенности (медиана 8 баллов) при полноценной эрекции (EHGS 3-4 балла) и с низким уровнем общей удовлетворенности (медиана 2-3 балла), которому соответствует эрекция как 0-2 балла по EHGS. Действительно, хотя в прогностическом плане между эрекцией 0 и 2 балла имеется существенная разница, проведение полового акта в любом случае невозможно. Негативное влияние уровня либидо было получено за счет пациентов с его высоким уровнем и отсутствием полноценной эрекции - такие больные чаще всего страдают от сексуальной дисфункции. Поскольку способность к достижению оргазма сохраняется почти у всех пациентов, то и эта функция не оказала значимого влияния на общую удовлетворенность. Возможно, такие факторы, как степень интенсивности оргазма, наличие недержания мочи и болей, ассоциированных с оргазмом, психологические аспекты, могли бы оказать влияние на общую удовлетворенность, но такой анализ не был проведен в данном исследовании. Возраст, хотя и благоприятно влияет на сохранение эректильной функции, но также положительно коррелирует с уровнем либидо, тем самым его влияние нивелируется. Проведенный анализ на доказательном уровне подтверждает интуитивно вполне понятные взаимосвязи между доменами IIEF, действительно новым знанием можно признать изучение роли домена оргазма в сохранении общей удовлетворенности. Таким образом, с некоторой степенью приближения можно отождествлять уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью с восстановлением эректильной функции.
Точки зрения о влиянии уровня общей удовлетворенности на качество жизни существенно различаются у российских и зарубежных исследователей. Так, имеется много данных, что сексуальная дисфункция значительно ухудшает качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. По данным отечественных ученых, такое влияние минимально [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009]. Возможно, такое противоречие в данных обусловлено культурными различиями населения разных стран, различным отношением к продолжению сексуальной активности в этом возрасте, к вопросам качества жизни. Наши результаты аналогичны данным других российских авторов. На вопрос: «Как часто сексуальная дисфункция омрачает вашу жизнь?» - ответило 97 сексуально активных пациентов, и только у 3% из них сексуальная дисфункция часто омрачала качество жизни, иногда омрачала у 27%, а для 70% пациентов этот вопрос не имел особого значения.
Наши данные не подтвердили существенного влияния эректильной функции на качество жизни. Так, для пациентов с восстановившейся и не восстановившейся эректильной функцией, баллы по вопросу № 35 опросника PC-QoL составили 5 и 4 баллов соответственно. Несмотря на статистически значимое различие (KW р=0,000), различие в 1 балл имеет небольшое клиническое значение.
Таким образом, несмотря на большое количество пациентов с тяжелой послеоперационной эректильной дисфункцией (58%) и соответственно большое количество сексуально неудовлетворенных пациентов (41%), у 70% пациентов качество жизни при этом практически не страдает, а у 27% ухудшается незначительно. Более того, оказалось, что сексуальная дисфункция в принципе оказывала достаточно слабое влияние на уровень качества жизни, даже у пациентов, имеющих ее тяжелую степень. Этот факт может свидетельствовать, что негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни у многих пациентов этой возрастной группы (около 60 лет), больше обусловлено социальными аспектами, чем физиологическими потребностями самого пациента. И соответственно, доверительные отношения в паре, поддержка партнерши и внимание медицинского персонала могут сгладить или устранить негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни.
Возраст и способность к достижению оргазма не имели прогностического значения. Таким образом, восстановление эректильной функции играет ключевое значение для общей удовлетворенности после операции. Это вполне ожидаемые выводы, так как без достаточной эрекции возможно только получение оргазма и/или участие в сексуальных играх, в то время как большинство пациентов предпочли бы полноценный половой акт. Также легко объяснимыми являются полученные данные, что пациенты по уровню общей удовлетворенности в зависимости от качества эрекции делятся на 2 группы: с высоким уровнем общей удовлетворенности (медиана 8 баллов) при полноценной эрекции (EHGS 3-4 балла) и с низким уровнем общей удовлетворенности (медиана 2-3 балла), которому соответствует эрекция как 0-2 балла по EHGS. Действительно, хотя в прогностическом плане между эрекцией 0 и 2 балла имеется существенная разница, проведение полового акта в любом случае невозможно. Негативное влияние уровня либидо было получено за счет пациентов с его высоким уровнем и отсутствием полноценной эрекции - такие больные чаще всего страдают от сексуальной дисфункции. Поскольку способность к достижению оргазма сохраняется почти у всех пациентов, то и эта функция не оказала значимого влияния на общую удовлетворенность. Возможно, такие факторы, как степень интенсивности оргазма, наличие недержания мочи и болей, ассоциированных с оргазмом, психологические аспекты, могли бы оказать влияние на общую удовлетворенность, но такой анализ не был проведен в данном исследовании. Возраст, хотя и благоприятно влияет на сохранение эректильной функции, но также положительно коррелирует с уровнем либидо, тем самым его влияние нивелируется. Проведенный анализ на доказательном уровне подтверждает интуитивно вполне понятные взаимосвязи между доменами IIEF, действительно новым знанием можно признать изучение роли домена оргазма в сохранении общей удовлетворенности. Таким образом, с некоторой степенью приближения можно отождествлять уровень общей удовлетворенности сексуальной жизнью с восстановлением эректильной функции.
Точки зрения о влиянии уровня общей удовлетворенности на качество жизни существенно различаются у российских и зарубежных исследователей. Так, имеется много данных, что сексуальная дисфункция значительно ухудшает качество жизни [Kirschner-Hermanns 2002, Ficarra 2006, Meyer 2003, Davison 2007, Litwin 1999]. По данным отечественных ученых, такое влияние минимально [Аполихин 2008, Няхин 2007, Ракул 2009]. Возможно, такое противоречие в данных обусловлено культурными различиями населения разных стран, различным отношением к продолжению сексуальной активности в этом возрасте, к вопросам качества жизни. Наши результаты аналогичны данным других российских авторов. На вопрос: «Как часто сексуальная дисфункция омрачает вашу жизнь?» - ответило 97 сексуально активных пациентов, и только у 3% из них сексуальная дисфункция часто омрачала качество жизни, иногда омрачала у 27%, а для 70% пациентов этот вопрос не имел особого значения.
Наши данные не подтвердили существенного влияния эректильной функции на качество жизни. Так, для пациентов с восстановившейся и не восстановившейся эректильной функцией, баллы по вопросу № 35 опросника PC-QoL составили 5 и 4 баллов соответственно. Несмотря на статистически значимое различие (KW р=0,000), различие в 1 балл имеет небольшое клиническое значение.
Таким образом, несмотря на большое количество пациентов с тяжелой послеоперационной эректильной дисфункцией (58%) и соответственно большое количество сексуально неудовлетворенных пациентов (41%), у 70% пациентов качество жизни при этом практически не страдает, а у 27% ухудшается незначительно. Более того, оказалось, что сексуальная дисфункция в принципе оказывала достаточно слабое влияние на уровень качества жизни, даже у пациентов, имеющих ее тяжелую степень. Этот факт может свидетельствовать, что негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни у многих пациентов этой возрастной группы (около 60 лет), больше обусловлено социальными аспектами, чем физиологическими потребностями самого пациента. И соответственно, доверительные отношения в паре, поддержка партнерши и внимание медицинского персонала могут сгладить или устранить негативное влияние сексуальной дисфункции на качество жизни.
Оптимизация терапии
В этой части нашей работы основной задачей было выявление основных ошибок, возникающих при терапии послеоперационной эректильной дисфункции и поиск путей для повышения переносимости терапии. Оценка эффективности не проводилась в связи с достаточным объемом информации по этой теме и отсутствием рандомизации в нашем исследовании.
Основными ошибками применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа следует признать необоснованный отказ от их применения. Специфичной для послеоперационной эректильной дисфункции ошибкой является окончательный отказ от ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после первичной неудачи, без учета возможности восстановления функции сохраненных кавернозных нервов. Другие ошибки были аналогичны при лечении эректильной дисфункции других этиологий.
В соответствии с общепринятыми мировыми стандартами, мы широко применяли интракавернозные инъекции алпростадила в программе терапии эректильной дисфункции после РПЭ. Все 34 пациента, принявших участие в этой части исследования, в той или иной степени были настроены на продолжение сексуальной жизни после операции. При обсуждении перспектив интракавернозных инъекций пациентов в первую очередь беспокоила онкологическая безопасность. Этот факт вполне объясним, так как при отборе пациентов для РПЭ всегда обсуждалась перспектива потери эректильной функции, и выбор РПЭ в качестве лечения рака простаты подразумевал согласие пациента на возможность импотенции и приоритет онкологического результата. Средний возраст пациентов, получавших терапию, меньше, чем пациентов в основной группе (57,2 против 61,5 лет соответственно), а базовый уровень EF выше, чем в основной группе (25,6 против 20,5 соответственно). Это объясняется тем, что участвовать в программе интракавернозных инъекций пожелали только ориентированные на дальнейшую сексуальную жизнь пациенты – это более молодые и более сексуально активные до операции люди.
Выбор нами в качестве препарата для интракавернозных инъекций алпростадила был обусловлен его протективным действием на гладкие мышцы кавернозных тел, что имеет особую значимость у пациентов после РПЭ. В противоположность алпростадилу, папаверин и фентоламин имеют большой риск развития фибротических осложнений (Lakin 1990, Kava2005, Linet 1996), причем фиброз обратим только в половине случаев даже при немедленной отмене папаверина [Нишлаг 2005]. Поскольку кроме достижения эрекций «по требованию», мы ставили целью профилактику кавернозного фиброза, мы отказались от примения папаверина, способного усугубить развитие фибротических осложнений.
Основным побочным действием алпростадила является боль [Kava 2005, Linet 1996]. Хотя это осложнение объясняется прямым действием на болевые рецепторы, и не рассматривается как cимптом повреждения кавернозных тел, сильная боль делает интракавернозные инъекции неприемлемым методом для этих пациентов. Результаты наших наблюдений показали, что боли имеются у 17 из 34 (50%) пациентов, но только 10 (29%) пациентов испытывали боли, которые стали одной из причин отказа от интракавернозных инъекций в дальнейшем. Возможно, что часть пациентов отказалась от курсового лечения интракавернозными инъекциями из-за относительно высокой стоимости лечения, но не раскрыла истинных причин. Наши данные по встречаемости боли соответствуют литературным, где описывается появление боли у 17% - 50% пациентов, большей частью боли были слабыми [Linet 1996, Bechara 1996,1997].
Решить проблему болевой реакции на алпростадил и сделать интракавернозные инъекции доступными для этой группы пациентов нам не удалось. Поскольку максимальная интенсивность болей наблюдалась в сроки 20 – 40 минут и локализовалась в проксимальной части кавернозных тел, в удалении от места вкола, то добавление лидокаина или бикарбоната соды в раствор [Kattan 1995, Moriel 1993] кажется не имеющим однозначного преимущества у нашей группы больных. Есть сообщения, что применение смесей тримикс, бимикс (папаверин + фентоламин + алпростадил) способно уменьшить боли при достижении эрекции такого же качества [Bechara 1996, 1997]. Но и этот вариант имеет ряд недостатков. Во-первых, фентоламин в виде раствора недоступен в РФ, эффективность и безопасность его аналогов (например, ницерголин) достоверно не изучена. Во-вторых, даже примесь папаверина потенциально может увеличивать риск фиброза. И в третьих, возникает проблема хранения смеси – пациенты вынуждены постоянно обращаться к врачу за новой дозой, так как срок хранения готовой смеси ограничен. Кроме того, производитель указывает, что алпростадил не предназначен для смешивания с другими растворами, кроме прилагающегося. Учитывая совокупность факторов, мы не стали развивать эти методики и пациентам с выраженной болевой реакций интракавернозные инъекции в дальнейшем не проводились.
Обычно эффективная доза алпростадила находится в диапазоне 5 – 40 мкг, хотя в инструкции производителя каверджекта обозначен размах дозировок от 1,25 до 60 мкг. При подборе дозировки учитывались такие факторы, как стоимость препарата, который пациент приобретал за свой счет и ограниченность в частоте визитов для большинства пациентов. Этиология эректильной дисфункции являлась смешанной с преобладанием нейрогенной. С учетом этих факторов, мы начинали интракавернозные инъекции с дозы 5 мкг, а для пациентов имеющих эректильную дисфункцию до операции, - с дозы 10 мкг. После дальнейшей корректировки средняя доза составила 11,2 мкг. Повышение дозы потребовалось 9 пациентам: до 15 мкг – 5 пациентам (15%), до 20 мкг – 4 пациентам (12%), и вероятно было обусловлено существовавшей до операции эректильной дисфункции и поздним началом интракавернозных инъекций, последнее может быть объяснено дегенеративными изменениями в кавернозных телах.
Хотя двум пациентам потребовалось снижение дозы из-за побочных эффектов (исключая боли), эти эффекты не были клинически значимыми. В одном случае (4мкг) это была продленная эрекция до 3 часов, в одном случае (5 мкг) – кратковременная (2-4 минуты) общая реакция в виде тошноты, слабости и потливости. Надо полагать, что из 20 пациентов, которым эффективная доза была определена в 10 мкг, какая-то часть могла достичь качественной эрекции на меньшей дозировке. Но учитывая хорошую переносимость, более тщательный подбор дозы, на наш взгляд, не имеет клинического значения, особенно учитывая высокую стоимость препарата и минимальную доступную разовую дозировку в 10 мкг. Высокая безопасность интракавернозных инъекций алпростадила подтверждается низким уровнем других осложнений: общая реакция в виде тошноты, слабости и потливости – 1 пациент (2,9%); подкожное кровоизлияние – 3 пациента (8,8%) и один случай кровоточивости из места инъекции (на следующий день после интракавернозных инъекций на фоне применения вакуум – эректильного устройства).
Обучение самоинъекциям позволяет пациентам проводить интракавернозные инъекции в домашних условиях, в т.ч. применяя «по требованию». Наши данные свидетельствуют, что часто встречается неправильная техника самоинъекций, что может привести к дискредитации метода и ошибочному отказу от лечения.
При контрольном осмотре ошибки при выполнении самоинъекций выявлены у 14 пациентов (41,2%), а грубые нарушения с введением мимо кавернозных тел у 11 пациентов (32%). Поэтому мы полностью разделяем мнение всех авторов, рекомендующих периодический медицинский контроль над пациентами, выполняющими самоинъекции. С учетом наших данных, все пациенты с исчезновением эффекта от интракавернозных инъекций должны продемонстрировать технику самоинъекций врачу.
После подбора дозы и обучения, продолжили самоинъекции 8 пациентов (23,5%), прекратили или не начинали курсового лечения - 26 (76,5%). Из группы отказавшихся от интракавернозных инъекций пациентов, 11 (32%) прекратили интракавернозные инъекции в связи с восстановлением эректильной функции, остальные в связи с болью, неприемлемостью уколов в половой член и по материальным причинам. Таким образом, доля пациентов, прервавших интракавернозные инъекции, без учета восстановивших эректильную функцию, составила 44%, что соответствует литературным данным (31 – 68%). Основной причиной прерывания интракавернозных инъекций у наших пациентов была неудовлетворенность методом, а не осложнения, что соответствует литературным данным [Lehmann 1999, Vardi 2000]. Интересно отметить, что часть пациентов после однократно полученной эрекции при помощи интракавернозных инъекций перестала испытывать беспокойство, обусловленное эректильной дисфункцией, хотя интракавернозные инъекции они больше не выполняли.
В нашем исследовании, эрекции, достаточной для полового акта, при помощи вакуум – эректильного устройства удалось достичь 8 из 15 пациентам (53%), что незначительно ниже литературных данных в 65 – 90% [Kava 2005]. Хотя 11 пациентов отмечало, что после начала регулярного использования вакуум – эректильного устройства улучшалось качество естественных эрекций, отсутствие рандомизации не позволяет сделать вывод о достигнутом лечебном эффекте. Осложнения были минимальные: у одного пациента было кровотечение из мест интракавернозных инъекций на следующие сутки после инъекции, у двух пациентов – петихии, что подтверждает высокую безопасность метода в соответствии с литературными данными [Bratton 2002]. Неудобство в использовании отметили только 4 (27%) пациента. Отрицательно к вакуум – эректильному устройству были настроены пациенты без постоянного полового партнера или при отсутствии доверительных отношений с партнером. По этой причине метод отвергли 5 пациентов. Этот факт мы объясняем особенностью эректильной дисфункции после РПЭ: для принятия вакуум – эректильного устройства и использования метода в качестве элемента любовной игры, партнерша должна знать о перенесенной РПЭ, о последствиях операции и даже участвовать в выборе метода лечения РПЭ, проявлять тактичность при достижении эрекции искусственным путем. Если же партнерши новые и нет сложившихся отношений, то достаточно трудно каждый раз объяснять сложившуюся ситуацию и добиваться понимания. Это положение может быть распространено и на другие проявления сексуальной дисфункции после РПЭ.
Результаты применения комбинированной терапии с включением тренировки седалищно- и луковично-пещеристых мышц с использованием биологической обратной связи на аппарате «Уростим» продемонстрировали высокую безопасность и приемлемость для пациентов. Хотя количество таких пациентов было очень маленьким (3 человека), само по себе применение новой методики заслуживает интереса, так как по данным доступной нам литературы нигде в мире такой комплексный подход не использовался.
Данные, полученные при ответе на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» свидетельствуют об улучшении качества жизни после терапии эректильной дисфункции. Особый интерес представляет группа из 20 пациентов, которые во время лечения так и не достигли естественной функциональной эрекции. Несмотря на это, сексуальная дисфункция после РПЭ стала омрачать жизнь этих пациентов меньше: медиана ответа на вопрос PcQoL повысилась с 3 до 4 баллов, т.е. если до лечения обычный ответ на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» звучал как «иногда», то после терапии обычный ответ был «редко». Мы объясняем это тем, что многие пациенты убедились в возможности достичь эрекции «по требованию»; часть пациентов успокаивает сам факт, что их проблемой занимаются и они не оставлены со стороны медицинских работников.
Небольшой объем данных об уровне тестостерона и липидов крови можно представить в качестве пилотной части исследования. У большинства пациентов имелось повышение коэффициента атерогенности – среднее значение 4.4 (минимум 3,1, максимум 6,2), в то же время показатели тестостерона находились большей частью в пределах нормы – среднее 12,0 ннмоль/мл (минимум 4,3, максимум 23,0). Так как оба показателя влияют на эректильную дисфункцию, то можно сделать вывод о большей клинической значимости для лечения эректильной дисфункции контроля липидного профиля крови, чем уровня тестостерона. Помимо эректильной дисфункции, нельзя забывать об угрозе таких заболеваний как инсульт и инфаркт миокарда, что также повышает клиническую значимость определения липидного профиля крови. Кроме того, если бы даже выявилось значимое снижение уровня тестостерона, то это еще не предполагает однозначного клинического значения, так как безопасность андрогенозаместительной терапии после излечения от рака простаты окончательно не доказана.
В представленном нами алгоритме терапии сексуальной дисфункции после РПЭ, впервые было уделено внимание нарушениям оргазма. Как уже указывалось, у 5 пациентов в нашем наблюдении такие осложнения ухудшали качество жизни - один случай болей и 4 случая недержания мочи, ассоциированных с оргазмом. Несмотря на относительно малое количество этих пациентов, эти случаи имеют большое клиническое значение, так как обусловленное ими снижение качества жизни могло быть относительно легко предотвращено. Эти наблюдения указывают на необходимость внимания к осложнениям оргазма в план ведения пациентов.
Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о том, что выполненная работа может пополнить базу данных по проблеме сексуальной дисфункции после РПЭ и улучшить качество жизни пациентов этой группы.
Основными ошибками применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа следует признать необоснованный отказ от их применения. Специфичной для послеоперационной эректильной дисфункции ошибкой является окончательный отказ от ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после первичной неудачи, без учета возможности восстановления функции сохраненных кавернозных нервов. Другие ошибки были аналогичны при лечении эректильной дисфункции других этиологий.
В соответствии с общепринятыми мировыми стандартами, мы широко применяли интракавернозные инъекции алпростадила в программе терапии эректильной дисфункции после РПЭ. Все 34 пациента, принявших участие в этой части исследования, в той или иной степени были настроены на продолжение сексуальной жизни после операции. При обсуждении перспектив интракавернозных инъекций пациентов в первую очередь беспокоила онкологическая безопасность. Этот факт вполне объясним, так как при отборе пациентов для РПЭ всегда обсуждалась перспектива потери эректильной функции, и выбор РПЭ в качестве лечения рака простаты подразумевал согласие пациента на возможность импотенции и приоритет онкологического результата. Средний возраст пациентов, получавших терапию, меньше, чем пациентов в основной группе (57,2 против 61,5 лет соответственно), а базовый уровень EF выше, чем в основной группе (25,6 против 20,5 соответственно). Это объясняется тем, что участвовать в программе интракавернозных инъекций пожелали только ориентированные на дальнейшую сексуальную жизнь пациенты – это более молодые и более сексуально активные до операции люди.
Выбор нами в качестве препарата для интракавернозных инъекций алпростадила был обусловлен его протективным действием на гладкие мышцы кавернозных тел, что имеет особую значимость у пациентов после РПЭ. В противоположность алпростадилу, папаверин и фентоламин имеют большой риск развития фибротических осложнений (Lakin 1990, Kava2005, Linet 1996), причем фиброз обратим только в половине случаев даже при немедленной отмене папаверина [Нишлаг 2005]. Поскольку кроме достижения эрекций «по требованию», мы ставили целью профилактику кавернозного фиброза, мы отказались от примения папаверина, способного усугубить развитие фибротических осложнений.
Основным побочным действием алпростадила является боль [Kava 2005, Linet 1996]. Хотя это осложнение объясняется прямым действием на болевые рецепторы, и не рассматривается как cимптом повреждения кавернозных тел, сильная боль делает интракавернозные инъекции неприемлемым методом для этих пациентов. Результаты наших наблюдений показали, что боли имеются у 17 из 34 (50%) пациентов, но только 10 (29%) пациентов испытывали боли, которые стали одной из причин отказа от интракавернозных инъекций в дальнейшем. Возможно, что часть пациентов отказалась от курсового лечения интракавернозными инъекциями из-за относительно высокой стоимости лечения, но не раскрыла истинных причин. Наши данные по встречаемости боли соответствуют литературным, где описывается появление боли у 17% - 50% пациентов, большей частью боли были слабыми [Linet 1996, Bechara 1996,1997].
Решить проблему болевой реакции на алпростадил и сделать интракавернозные инъекции доступными для этой группы пациентов нам не удалось. Поскольку максимальная интенсивность болей наблюдалась в сроки 20 – 40 минут и локализовалась в проксимальной части кавернозных тел, в удалении от места вкола, то добавление лидокаина или бикарбоната соды в раствор [Kattan 1995, Moriel 1993] кажется не имеющим однозначного преимущества у нашей группы больных. Есть сообщения, что применение смесей тримикс, бимикс (папаверин + фентоламин + алпростадил) способно уменьшить боли при достижении эрекции такого же качества [Bechara 1996, 1997]. Но и этот вариант имеет ряд недостатков. Во-первых, фентоламин в виде раствора недоступен в РФ, эффективность и безопасность его аналогов (например, ницерголин) достоверно не изучена. Во-вторых, даже примесь папаверина потенциально может увеличивать риск фиброза. И в третьих, возникает проблема хранения смеси – пациенты вынуждены постоянно обращаться к врачу за новой дозой, так как срок хранения готовой смеси ограничен. Кроме того, производитель указывает, что алпростадил не предназначен для смешивания с другими растворами, кроме прилагающегося. Учитывая совокупность факторов, мы не стали развивать эти методики и пациентам с выраженной болевой реакций интракавернозные инъекции в дальнейшем не проводились.
Обычно эффективная доза алпростадила находится в диапазоне 5 – 40 мкг, хотя в инструкции производителя каверджекта обозначен размах дозировок от 1,25 до 60 мкг. При подборе дозировки учитывались такие факторы, как стоимость препарата, который пациент приобретал за свой счет и ограниченность в частоте визитов для большинства пациентов. Этиология эректильной дисфункции являлась смешанной с преобладанием нейрогенной. С учетом этих факторов, мы начинали интракавернозные инъекции с дозы 5 мкг, а для пациентов имеющих эректильную дисфункцию до операции, - с дозы 10 мкг. После дальнейшей корректировки средняя доза составила 11,2 мкг. Повышение дозы потребовалось 9 пациентам: до 15 мкг – 5 пациентам (15%), до 20 мкг – 4 пациентам (12%), и вероятно было обусловлено существовавшей до операции эректильной дисфункции и поздним началом интракавернозных инъекций, последнее может быть объяснено дегенеративными изменениями в кавернозных телах.
Хотя двум пациентам потребовалось снижение дозы из-за побочных эффектов (исключая боли), эти эффекты не были клинически значимыми. В одном случае (4мкг) это была продленная эрекция до 3 часов, в одном случае (5 мкг) – кратковременная (2-4 минуты) общая реакция в виде тошноты, слабости и потливости. Надо полагать, что из 20 пациентов, которым эффективная доза была определена в 10 мкг, какая-то часть могла достичь качественной эрекции на меньшей дозировке. Но учитывая хорошую переносимость, более тщательный подбор дозы, на наш взгляд, не имеет клинического значения, особенно учитывая высокую стоимость препарата и минимальную доступную разовую дозировку в 10 мкг. Высокая безопасность интракавернозных инъекций алпростадила подтверждается низким уровнем других осложнений: общая реакция в виде тошноты, слабости и потливости – 1 пациент (2,9%); подкожное кровоизлияние – 3 пациента (8,8%) и один случай кровоточивости из места инъекции (на следующий день после интракавернозных инъекций на фоне применения вакуум – эректильного устройства).
Обучение самоинъекциям позволяет пациентам проводить интракавернозные инъекции в домашних условиях, в т.ч. применяя «по требованию». Наши данные свидетельствуют, что часто встречается неправильная техника самоинъекций, что может привести к дискредитации метода и ошибочному отказу от лечения.
При контрольном осмотре ошибки при выполнении самоинъекций выявлены у 14 пациентов (41,2%), а грубые нарушения с введением мимо кавернозных тел у 11 пациентов (32%). Поэтому мы полностью разделяем мнение всех авторов, рекомендующих периодический медицинский контроль над пациентами, выполняющими самоинъекции. С учетом наших данных, все пациенты с исчезновением эффекта от интракавернозных инъекций должны продемонстрировать технику самоинъекций врачу.
После подбора дозы и обучения, продолжили самоинъекции 8 пациентов (23,5%), прекратили или не начинали курсового лечения - 26 (76,5%). Из группы отказавшихся от интракавернозных инъекций пациентов, 11 (32%) прекратили интракавернозные инъекции в связи с восстановлением эректильной функции, остальные в связи с болью, неприемлемостью уколов в половой член и по материальным причинам. Таким образом, доля пациентов, прервавших интракавернозные инъекции, без учета восстановивших эректильную функцию, составила 44%, что соответствует литературным данным (31 – 68%). Основной причиной прерывания интракавернозных инъекций у наших пациентов была неудовлетворенность методом, а не осложнения, что соответствует литературным данным [Lehmann 1999, Vardi 2000]. Интересно отметить, что часть пациентов после однократно полученной эрекции при помощи интракавернозных инъекций перестала испытывать беспокойство, обусловленное эректильной дисфункцией, хотя интракавернозные инъекции они больше не выполняли.
В нашем исследовании, эрекции, достаточной для полового акта, при помощи вакуум – эректильного устройства удалось достичь 8 из 15 пациентам (53%), что незначительно ниже литературных данных в 65 – 90% [Kava 2005]. Хотя 11 пациентов отмечало, что после начала регулярного использования вакуум – эректильного устройства улучшалось качество естественных эрекций, отсутствие рандомизации не позволяет сделать вывод о достигнутом лечебном эффекте. Осложнения были минимальные: у одного пациента было кровотечение из мест интракавернозных инъекций на следующие сутки после инъекции, у двух пациентов – петихии, что подтверждает высокую безопасность метода в соответствии с литературными данными [Bratton 2002]. Неудобство в использовании отметили только 4 (27%) пациента. Отрицательно к вакуум – эректильному устройству были настроены пациенты без постоянного полового партнера или при отсутствии доверительных отношений с партнером. По этой причине метод отвергли 5 пациентов. Этот факт мы объясняем особенностью эректильной дисфункции после РПЭ: для принятия вакуум – эректильного устройства и использования метода в качестве элемента любовной игры, партнерша должна знать о перенесенной РПЭ, о последствиях операции и даже участвовать в выборе метода лечения РПЭ, проявлять тактичность при достижении эрекции искусственным путем. Если же партнерши новые и нет сложившихся отношений, то достаточно трудно каждый раз объяснять сложившуюся ситуацию и добиваться понимания. Это положение может быть распространено и на другие проявления сексуальной дисфункции после РПЭ.
Результаты применения комбинированной терапии с включением тренировки седалищно- и луковично-пещеристых мышц с использованием биологической обратной связи на аппарате «Уростим» продемонстрировали высокую безопасность и приемлемость для пациентов. Хотя количество таких пациентов было очень маленьким (3 человека), само по себе применение новой методики заслуживает интереса, так как по данным доступной нам литературы нигде в мире такой комплексный подход не использовался.
Данные, полученные при ответе на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» свидетельствуют об улучшении качества жизни после терапии эректильной дисфункции. Особый интерес представляет группа из 20 пациентов, которые во время лечения так и не достигли естественной функциональной эрекции. Несмотря на это, сексуальная дисфункция после РПЭ стала омрачать жизнь этих пациентов меньше: медиана ответа на вопрос PcQoL повысилась с 3 до 4 баллов, т.е. если до лечения обычный ответ на вопрос «Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь?» звучал как «иногда», то после терапии обычный ответ был «редко». Мы объясняем это тем, что многие пациенты убедились в возможности достичь эрекции «по требованию»; часть пациентов успокаивает сам факт, что их проблемой занимаются и они не оставлены со стороны медицинских работников.
Небольшой объем данных об уровне тестостерона и липидов крови можно представить в качестве пилотной части исследования. У большинства пациентов имелось повышение коэффициента атерогенности – среднее значение 4.4 (минимум 3,1, максимум 6,2), в то же время показатели тестостерона находились большей частью в пределах нормы – среднее 12,0 ннмоль/мл (минимум 4,3, максимум 23,0). Так как оба показателя влияют на эректильную дисфункцию, то можно сделать вывод о большей клинической значимости для лечения эректильной дисфункции контроля липидного профиля крови, чем уровня тестостерона. Помимо эректильной дисфункции, нельзя забывать об угрозе таких заболеваний как инсульт и инфаркт миокарда, что также повышает клиническую значимость определения липидного профиля крови. Кроме того, если бы даже выявилось значимое снижение уровня тестостерона, то это еще не предполагает однозначного клинического значения, так как безопасность андрогенозаместительной терапии после излечения от рака простаты окончательно не доказана.
В представленном нами алгоритме терапии сексуальной дисфункции после РПЭ, впервые было уделено внимание нарушениям оргазма. Как уже указывалось, у 5 пациентов в нашем наблюдении такие осложнения ухудшали качество жизни - один случай болей и 4 случая недержания мочи, ассоциированных с оргазмом. Несмотря на относительно малое количество этих пациентов, эти случаи имеют большое клиническое значение, так как обусловленное ими снижение качества жизни могло быть относительно легко предотвращено. Эти наблюдения указывают на необходимость внимания к осложнениям оргазма в план ведения пациентов.
Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о том, что выполненная работа может пополнить базу данных по проблеме сексуальной дисфункции после РПЭ и улучшить качество жизни пациентов этой группы.