Состояние оргазма после РПЭ Как оказалось, операция по удалению простаты может выступать своего рода моделью по изучению взаимосвязей либидо, эрекции, эякуляции и оргазма. Поскольку обычно эти составляющие сексуальной функции очень тесно сочетаются, то в повседневной практике уролога трудно представить оргазм, изолированный от остальных фаз копулятивного цикла. Удаление простаты и семенных пузырьков с выпадением эякуляции и тяжелой эректильной дисфункцией позволяет получить дополВынительные данные по малоизученной области знаний, касающейся оргазма. Можно теоретически предположить следующие виды повреждающих воздействий РПЭ на оргазм: уменьшение афферентных импульсов от эякуляторного аппарата по причине удаления его значительной части (простата, семенные пузырьки, эякуляторные протоки и часть семявыносящих протоков); снижение афферентных импульсов от чувствительных рецепторов полового члена за счет слабой эрекции; психологическое влияние. Причем психологический аспект может варьироваться от спокойного восприятия факта операции, до мыслей о своей мужской несостоятельности после удаления простаты, кроме того, онкологический диагноз также может вызывать депрессивное состояние.
В настоящее время нет общепринятого способа измерения оргазма. Учитывая природу этого явления, наиболее логичным представляется использование опросников. К сожалению, специально разработанных валидных опросников для оценки оргазма после РПЭ нет, а в самом распространенном опроснике IIEF оргазму посвящен только один вопрос. Поэтому авторы используют собственные опросники, включающие вопросы об интенсивности, болях, необычных ощущениях, климактурии [Koeman 1996, Hollenbeck 2003, Martínez-Salamanca García 2004, Dubbelman 2009, Barnas 2004, Choi 2007]. Мы также применяли наряду с вопросом № 10 IIEF собственные вопросы, позволяющие оценить специфические изменения оргазма.
В процессе опроса выяснилось, что достаточно большое количество пациентов не предпринимали попыток достичь оргазма и, соответственно, оценка была невозможна. Из 103 сексуально активных пациентов предприняли попытку достичь оргазма 79 (76,5%), причем только 55 (69,7%) из них перенесли нервосберегающую радикальную простатэктомию. Обнаружена разница между долями пациентов, пытавшихся достичь оргазм после РПЭ без сохранения пучков и нервосберегающей радикальной простатэктомии (63,2% и 86% соответственно), причем исходно все эти пациенты были сексуально активны. Мы объясняем эту разницу тем, что часть пациентов, перенесших операцию без перспектив на восстановление эрекции, сознательно завершают сексуальную жизнь, не желая продолжать ее в измененном варианте. Учитывая достаточно зрелый возраст пациентов, такое решение зачастую не вызывает болезненных переживаний. Но также встречались пациенты, просто не знавшие, что возможно достижение оргазма после удаления простаты и даже в отсутствие эрекции. Для некоторых из них информация о возможности достижения оргазма при помощи иных способов сексуальной стимуляции представляла ценность, т.к. при сохраненном либидо отсутствие оргазмической разрядки снижало качество жизни.
До операции практически никто из пациентов анализируемой нами группы (N=79) не испытывал проблем с оргазмом: ответ на вопрос №10 IIEF имел медиану 4, – т.е. оргазм удавалось достичь в подавляющем большинстве случаев. Средний возраст (59,3 года) практически не отличался от возраста в общей группе, но уровень mIIEF был выше: 52,1 против 44,5 баллов. Вероятно, более активная сексуальная жизнь до РПЭ побуждала пациентов к попыткам достижения оргазма после операции.
Полученные нами результаты указывают на высокую сохранность способности к достижению оргазма после РПЭ, в т.ч. выполненной без сохранения кавернозных нервов. В общей сложности сохранили эту 96% пациентов, хотя отмечено снижение медианы по вопросу №10 IIЕF с 4 до 3 баллов, что соответствует успеху в половине случаев.
В большей степени РПЭ повлияла на интенсивность оргазма. Только 34,4% пациентов отметили, что интенсивность его не изменилась, тогда как ухудшение в той или иной степени отметили 41,42% пациентов. Интересно, что 3 пациента (4%) отметили даже усиление интенсивности оргазма, а необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью. В группе из 54 пациентов с эрекцией, недостаточной для полового акта, неизмененная интенсивность оргазма сохранилась у 30% пациентов, ухудшилась у 63% пациентов, а не смогли достичь его 6% пациентов. Полученные нами данные, что снижение интенсивности оргазма это наиболее частый эффект после РПЭ, подтверждается и другими авторами, несмотря на большой разброс данных. Так, в немногочисленных доступных нам источниках, доля пациентов, сохранивших неизмененный оргазм колеблется от 22% до 92,1% ; доля пациентов с аноргазмией от 2,6% до 37,%, а доля пациентов со снижением интенсивности различной степени колеблется от 40,0% до 5,2 % (Koeman, Martínez-Salamanca, Dubbelman, Barnas, Hollenbeck). Большой разброс данных может быть обусловлен применением различных невалидных опросников и культурными различиями. В целом выявлена тенденция, что оргазм без изменений встречается примерно у половины пациентов, у остальных имеется снижение интенсивности различной степени, вплоть до аноргазмии.
Роль эректильной функции в достижении оргазма, вероятно, сводится к улучшению импульсации с чувствительных рецепторов полового члена. В нашем наблюдении, как указано выше, у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией незначительно снизилась средняя интенсивность оргазма. Что касается способности к достижению оргазма, то у пациентов с восстановившейся эректильной функцией она не изменилась, а у пациентов с тяжелой эректильной дисфункцией отмечено небольшое снижение с 4 до 3 баллов по вопросу №10 IIЕF. Разницу между этими группами мы объясняем как психологическим влиянием, так и улучшением афферентной импульсации при сексуальной стимуляции от эрегированного полового члена. Лучший оргазм у пациентов, с восстановившейся эректильной функцией, также отмечен и другими авторами в исследованиях Dubbelman 2009, Salonia 2010].
Поскольку оргазм представляет собой процесс на уровне коры головного мозга, мы предположили, что определенную роль в его сохранении должны играть либидо и его исходный высокий уровень. При регрессионном анализе нескольких моделей, для сохранения способности к достижению оргазма основным значимым фактором оказался его исходный уровень c весовым коэффициентом beta от 0,469 до 0,483. Что касается второго значимого фактора, то в зависимости от включения в модель предикта, представляющего эректильную функцию, были получены разные результаты. Если эректильная функция была представлена по домену EF, то вторым значимым фактором оказалась эректильная функция (beta=0,246), если же эректильная функция была представлена по шкале EHGS, то вторым значимым фактором оказался уровень либидо (beta=0,237). Мы считаем, что более адекватно оценивает реальность модель, где использована шкала EHGS, так как домен EF отражает не только качество эрекции, но и степень сексуальной активности. А сексуальная активность может указывать на сохраненный оргазм, на высокий уровень либидо, тогда как уровень эректильной функции по EHGS представляет собой оценку эрекции в «чистом, изолированном» виде. Полученные данные подтверждаются сильной корреляцией уровня оргазма по IIEF с его исходным значением (Gamma=0,74) и с уровнем либидо (Gamma 0,61).
Таким образом, значимыми прогностическими факторами мы считаем исходный уровень оргазма и уровень либидо, а возраст и качество эрекции не значимыми факторами. Этот результат можно объяснить с помощью современной интегральной модели оргазма, когда на его возникновение оказывают влияние как афферентные импульсы, так и психологический компонент, который во многом определяется уровнем либидо.
Интересным с теоретической точки зрения является факт более интенсивного оргазма у 3 пациентов (4%), аналогичные данные были получены Barnas. Почему, несмотря на потерю обширной зоны афферентной импульсации, оргазм стал ярче, неизвестно. Возможно, причина в области психологии, а возможно остатки чувствительных нервов вовлечены в рубцы и каким-то образом выдают усиленную импульсацию при сокращении шейки мочевого пузыря или других структур. Эта гипотеза также подтверждается необычными ощущениями при оргазме у 5 (6,3%) пациентов.
Мы выявили, что оргазм сопровождается кратковременной болью у 7 (8,8%) пациентов, в целевом исследовании Barnas таких пациентов было 14% [Barnas 2004]. Также, как и в нашем исследовании, боли были в основном кратковременными. Клинически значимыми боли были только у одного пациента (1,2%), так как заставили его отказаться от сексуальной жизни.
Климактурия в нашем исследовании отмечена у 16% пациентов, что соответствует данным других авторов. Barnas сообщает, что постоянно климактурию испытывало 16 % пациентов, а хотя бы однократно - 93% пациентов; по данным Martínez-Salamanca климактурия отмечена у 15,7% пациентов. В исследовании Choi, специально посвященном климактурии, это осложнение выявлено у 20% из 475 пациентов. Мы надеемся, что в дальнейшем выраженность этого осложнения у наших пациентов будет уменьшаться, так как в исследовании Choi климактурия с течением времени регрессирует [Choi 2007]. Важным с клинической точки зрения является то, что у четырех пациентов (5%) неожиданное недержание мочи, ассоциированное с оргазмом, заставило на какое-то время вовсе отказаться от сексуальной жизни из-за чувства неловкости перед партнером. Причина была в том, что эти пациенты достигали своего первого после операции оргазма при помощи оральной и другой стимуляции со стороны партнерши. И климактурия в кульминационный момент явилась очень неприятным сюрпризом. Поэтому, мы считаем, что целесообразно свой первый послеоперационный оргазм достигать в одиночестве, и в случае климактурии несложные меры профилактики (опорожнение мочевого пузыря, презерватив, констриктивное кольцо) позволят пациенту избежать неловкой ситуации.
Чтобы дать ответ, оказывает ли удаление простаты и части эякуляторного аппарата специфическое влияние на способность к достижению оргазма и его интенсивность, мы приняли во внимание следующие факты:
· Снижение медианы балла по вопросу №10 IIЕF на 1 балл –это небольшое снижение, и оно может быть обусловлено неспецифическим влиянием операции на общее состояние. Так, вероятно, через 6 месяцев после перенесенной резекции желудка, у большинства 60 – летних пациентов будет отмечено снижение сексуальной функции и ухудшение оргазма в частности.
· У пациентов с восстановившейся эректильной функцией не отмечено значимого снижения способности к достижению оргазма и его интенсивности.
· Отсутствует корреляция между качеством эрекции по шкале EHGS и способностью к достижению оргазма.
· Есть пациенты, отметившие усиление интенсивности оргазма. Хотя таких больных мало – 3 (4%), и вероятнее всего усиление обусловлено вовлечением культей тазовых нервов в рубцовый процесс и/или психологическими аспектами, заслуживает внимания сам факт усиления оргазма после РПЭ.
Таким образом, удаление простаты и части эякуляторного аппарата не оказывает значимого влияния на состояние оргазма. Также не оказывает существенного негативного влияния и возникающая после РПЭ тяжелая эректильная дисфункция. Значимыми факторами для сохранения прежнего уровня оргазма оказались в первую очередь его высокий исходный уровень и высокий уровень либидо. Боли и недержание мочи при оргазме хотя и встречаются редко, могут существенно ухудшить качество жизни пациента.