Описанные в главе 2 терапевтические опции предлагались практически всем пациентам, желавшим улучшить сексуальную функцию после операции, рандомизация на группы по виду терапии не проводилась, и выбор того или иного вида лечения исходил от самого пациента. Основное влияние на выбор метода лечения и его продолжительность оказывали эффективность и переносимость, а также заинтересованность пациента, степень дистресса от ЭД, способность к приобретению расходных средств и наличие времени для лечения. Рассмотрены переносимость, побочные действия и некоторые другие параметры терапевтических опций, влияние терапии на качество жизни.
Наш опыт ведения больных был обобщен на основе данных 58 пациентов. Эта подгруппа была сформирована из всех пациентов общей группы (N=117), которые получали любой из видов лечения. Средний возраст больных составил 59,9 лет (ДИ 58,6-61,1), исходные уровни эректильной и сексуальной функций по mIIEF 24,5 баллов (ДИ 23,3-25,6) и 52,1 баллов (ДИ 49,5-54,7) соответственно. Послеоперационные данные на 6 месяце были следующие: средние уровни эректильной и сексуальной функций по mIIEF 10,4 баллов (ДИ 7,9-12,9) и 26,8 баллов (ДИ 22,2-31,1) соответственно. Средний балл качества эрекции по шкале EHGS составил 1,6 баллов (ДИ 1,3-1,9). В эту группу входили пациенты как после нервосберегающей, так и после обычной РПЭ – т.к. задача оценить эффективность терапии эректильной дисфункции не ставилась, разделения пациентов на подгруппы не было.
Оценка эффективности и переносимости ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа подробно описана во многих работах и не входила в задачи нашего исследования. Тем не менее, в процессе работы с пациентами нами было отмечено, что 27 из 58 пациентов (47%) применяли ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа неправильно. Основные ошибки были следующими:
1.Однократный прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в ранние сроки после операции, когда кавернозные нервы еще находятся в состоянии нейропраксии. Отсутствие эффекта расценивается как окончательное, без попыток приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в дальнейшем.
2. После неудачного применения препарата ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа отказ от попыток изменения дозы и тестирования другого ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа.
3. Прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа и ожидание эрекции без сексуальной стимуляции.
4. Прием препарата «Sealex» (биоактивная добавка) вместо назначенного «Сиалис». В меньшей степени это относится к другим биоактивным добавкам.
Отсутствие эффекта часто приводило к ошибочному выводу о неэффективности пероральной терапии и отказу от этого вида лечения. Часто пациенты не помнили, какой именно препарат и дозировку они принимали – это затрудняло анализ.

Анализ был выполнен по данным 34 пациентов, которым выполнялись интракавернозные инъекции. В настоящем исследовании мы имели дело в первую очередь с эректильной дисфункцией нейрогенной этиологии, другие причины носили второстепенный характер. Были изучены дозировка, боли и осложнения после интракавернозных инъекций и типичные ошибки самостоятельного применения.
Перед выполнением инъекций всегда проводилось обсуждение метода. Чаще всего пациентов беспокоили следующие вопросы: онкологическая безопасность метода, влияние интракавернозных инъекций на улучшение естественных эрекций, опыт использования метода в России и в мире, допустимость перерывов в курсовом лечении.

Боли оценивались по 10 – балльной визуальной аналоговой шкале, где 10 баллам соответствовала максимальная боль. Болей, интенсивнее 5 баллов, никто не отмечал. Были получены следующие данные: среднее значение 1,1 балл (ДИ 0,6-1.6); медиана 0,5. Совсем не было болей у 17 пациентов (50%), 7 пациентов (21%) оценили боли как малой интенсивности, не мешающие половому акту. Боли, заставляющие отказаться от интракавернозных инъекций в дальнейшем, отметили 10 пациентов (29%), причем 1 пациент (3%) отметил достаточно интенсивные боли, которые потребовали обезболивания (рис.52). Чаще всего боли появлялись через 5-10 минут и достигали максимума через 15 – 30 минут, продолжаясь до 50-60 минут. Локализация боли не соответствовала месту инъекции, а распространялась по всей проекции кавернозных тел, больше в проксимальной области.

Эффективная доза подбиралась индивидуально и определялась как минимальная доза, при которой достигалась эрекция 4 балла по EHGS (как минимум 3 балла). В связи с высокой стоимостью препарата, который пациент приобретал в аптеке за свой счет и невозможностью хранения остатков неиспользованного препарата, подбор дозы проводился следующим образом. Если в процессе собеседования с пациентом выявлялась эректильная дисфункция до операции и в течение последних 3-6 месяцев полностью отсутствовала любая тумесценция, выполнялась интракавернозная инъекция 10 мкг альпростадила, если были основания предполагать, что состояние кавернозных тел удовлетворительное, то выполнялась инъекция 5 мкг. Эффект оценивался через 15 и 30 минут. При явно недостаточной эрекции иногда дополнительно вводились оставшиеся 5 мкг. Дальнейшая коррекция дозы выполнялась в зависимости от качества и длительности эрекции, болей и наличия системных реакций. В итоге средняя доза составила 11.2 мкг (ДИ 9,74-12,7), медиана 10,0; минимум 4,0, максимум 20,0 мкг. Для большинства пациентов эффективной дозой оказались 10 мкг - 20 пациентов (59%), для 9 пациентов доза была увеличена до 15 мкг – 5 пациентов (15%) и 20 мкг – 4 пациента (12%). Снижение дозы потребовалось 5 пациентам: до 4 мкг – одному (3%), 5 мкг – 3 пациентам (9%) и до 7,5 мкг – одному пациенту (рис. 53).
Причинами снижения дозы были: в одном случае продленная эрекция до 3 часов; в одном случае– кратковременная (3-5 минут) общая реакция в виде тошноты, слабости и потливости; а в трех случаях – боли. Для обучения самоинъекциям требовалось от 1 до 5, чаще всего 3 консультации.

Осложнения интракавернозных инъекций были только после самоинъекций. В 3 (8,8%) случаях отмечено поверхностное кровоизлияние разных размеров, вероятно за счет повреждения подкожных вен. В одном случае (3%) при активном использовании ВЭУ на следующий день после интракавернозных инъекций отмечено небольшое кровотечение из места вкола. У этого пациента не было повышенной кровоточивости, ВЭУ было снабжено манометром. Вероятнее всего, причиной явилось чрезмерное отрицательное давление и длительность использования ВЭУ. В дальнейшем этого осложнения не было.

Наиболее частой ошибкой при самоинъекциях было введение препарата мимо кавернозных тел, с отсутствием эффекта. 15 пациентов (44%), При этом пациенты сообщали о следующих вариантах.
1.Препарат вводится легко, после чего иногда отмечается выделение жидкости из уретры, может быть примесь крови.
2.Препарат вводится обычно, в месте инъекции появляется жжение и припухлость.
3.Боли при введении, раствор приходится вводить под повышенным давлением.
При повторном консультировании и разборе техники инъекций с врачом, в первом варианте введение вероятно осуществлялось в губчатое тело, во втором варианте подкожно, а в третьем варианте в область фиброзно-измененных участков кавернозных тел. После коррекции техники введения эффективность восстанавливалась. Таким образом, прекращение инъекций при исчезновении эффекта без консультации врача является ошибкой.
Продолжили интракавернозные инъекции 8 пациентов (23,5%), прекратили или не начинали курсового лечения 26 (76,5%) по разным причинам: из них 11 (32%) пациентов в связи с восстановлением естественной эрекции, остальные в связи с болью, неприемлемостью уколов в половой член и по материальным причинам. Интересно отметить, у части пациентов после однократно полученной эрекции после интракавернозной инъекции, исчезло беспокойство, обусловленное эректильной дисфункцией, хотя интракавернозные инъекции эти люди больше не выполняли.

Использовали вакуум-эректильные устройства 15 пациентов, из них 8 достигали эрекции, достаточной для полового акта. У одного пациента был оргазм с выраженной климактурией, что значительно ухудшало качество жизни. Использование констриктивного кольца решило эту проблему. 11 пациентов отмечало, что после начала регулярного использования вакуум-эректильных устройств улучшалось качество естественных эрекций. Неудобство в использовании отметили 4 пациента.
Осложнения следующие: у одного пациента было кровотечение из мест интракавернозной инъекции на следующие сутки после инъекции (см. раздел интракавернозные инъекции), у двух пациентов однократно петехии, которые не возобновлялись после снижения применяемого отрицательного давления. Все пациенты, использующие вакуум-эректильные устройства для полового акта, имели доверительные отношения с партнершей, иногда используя метод как элемент любовной игры. Отрицательно к вакуум-эректильным устройствам были настроены пациенты без постоянного полового партнера или при отсутствии доверительных отношений с партнером. По этой причине метод отвергли 5 пациентов.
Для достижения функциональной эрекции пациентами популярностью пользовалось сочетание ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа с вакуум-эректильными устройствами «по требованию», этой комбинацией пользовалось 9 пациентов. При этом эффект от двух методов суммировался, позволяя достичь достаточной эрекции для полового акта.
Трем пациентам проводилась тренировка мышц тазового дна с использованием обратной биологической связи на аппарате «Уростим» с наложением электродов в проекции бульбокавернозных мышц. Также через эти электроды выполнялась электромиостимуляция. Переносимость процедуры хорошая, ни у одного пациента не было отмечено осложнений и дискомфорта.
Трем пациентам при сочетании депрессии с эректильной дисфункцией было рекомендовано обсудить с неврологом возможность применения препарата тразодон. Все трое пациентов после приема препарата не отметили улучшения и вскоре отказались из-за побочных явлений, хотя все отметили улучшение сна и уменьшение депрессии.

Подбор приемлемой для пациента комбинации терапевтических методов осуществлялся на основе индивидуальных предпочтений. Для курсового лечения применялись ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа через сутки в обычных дозировках; курсовое применение интракавернозных инъекций алпростадила в силу разных причин выполнялось нерегулярно; применялся вакуумный массаж полового члена ежедневно по 10 – 20 минут. Некоторые пациенты чередовали инъекции и вакуумную терапию, при этом отмечалось улучшение переносимости. Включение тренировки мышц тазового дна переносилось хорошо. Интересно отметить, что у пациентов, активно вовлеченных в программы терапии, снижался дистресс, обусловленный эректильной дисфункцией. Вероятно, это было связано с ощущением того, что пациентом занимаются, и он не оставлен наедине со своей проблемой.

Нами было выдвинуто предположение, что активная терапия эректильной дисфункции может снизить дистресс даже в случае неэффективности терапии. В этом случае пациент видит, что его проблемой продолжают заниматься, имеются перспективы и это оказывает мощное психологическое воздействие. Мы задали вопрос №35 из опросника PcQoL (Как часто снижение сексуальной функции омрачает Вашу жизнь? 1-5 баллов) пациентам до и после короткого курса терапии или даже однократного приема. Анализ был выполнен на пациентах, которым выполнялась интракавернозная терапия (N=34), из них была выделена группа, где отсутствовала функциональная эрекция (N=20). Было выявлено, что медиана с 3,0 до терапии увеличилась до 4,0 (рис.54). То есть, типичный ответ «иногда омрачает», сменился на типичный ответ «редко омрачает». Различие достоверно, тест Вилкоксона имеет значение Т=5,0, Z=3,12, р=0,0018.

У небольшой подгруппы пациентов, отобранных из пациентов, обратившихся на прием по поводу эректильной дисфункции, были определены показатели липидного профиля крови (11 пациентов) и тестостерона крови (9 пациентов). Индекс массы тела, измеренный у 24 пациентов, составил 28,9±3,91, и показатели липидов крови были измерены у пациентов из этой подгруппы. Все эти показатели были получены без целевого выделения групп больных по признаку сердечно-сосудистых заболеваний, избыточной массы тела или признаков андрогенного дефицита. Причем только у одного из этих пациентов в анамнезе был инфаркт миокарда. Были получены следующие результаты. Коэффициент атерогенности 4.4 (минимум 3,09, максимум 6,2) (Рис.55). Тестостерон 12,0 ннмоль/л (минимум 4,3, максимум 23.0) (Рис.56).

Таким образом, можно сделать предварительный вывод, что для пациентов с эректильной дисфункцией, обусловленной РПЭ, актуально определение не только уровня тестостерона крови, но липидного профиля крови. Клиническая значимость определения липидов крови усиливается тем, что помимо негативного влияния на эректильную функцию, атеросклероз приводит к тяжелым болезням сердечно-сосудистой системы. Для достоверных выводов количество пациентов слишком мало, поэтому требуются дополнительные исследования.

Полученные нами данные о состоянии основных компонентов сексуальной функции и собственный опыт ведения пациентов с сексуальной дисфункцией после РПЭ в сочетании с литературными данными явились основой для разработки лечебно-диагностического алгоритма (рис. 57).

Нами рекомендуется следующий план ведения пациентов этой группы. После нервосберегающей операции через 3 месяца определяется качество эрекции по 5-ти балльной шкале. Если имеется естественная эрекция любого качества, проводится наблюдение и прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа «по-требованию». Если эрекция на фоне их приема отсутствует, используются интракавернозные инъекции алпростадила. В случае неэффективности инъекций (Е0-1) предлагается протезирование. При хорошем ответе на инъекции (Е2-4) подбирается индивидуальная программа терапии эректильной дисфункции, за счет комбинирования разных методов достигается повышение эффективности и приемлемости лечения. Учитывая динамику послеоперационного изменения эректильной функции, каждые 3 месяца целесообразно пересматривать программу терапии. Для пациентов без каких-либо шансов на восстановление естественной эрекции показано постоянное применение интракавернозных инъекций или протезирование. Полученные ними данные свидетельствуют, что нельзя оставлять без внимания нарушения оргазма. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем проведение профилактической беседы на тему климактурии, чтобы это осложнение не настигло пару неожиданно. Целесообразно при курации больных выявлять климактурию и ассоциированные с оргазмом боли для их своевременной коррекции.