Ухудшение сексуальной функции после начала обследования при подозрении на онкологические заболевания в ранних стадиях описано в литературе и объясняется вполне понятным депрессивным состоянием. В случае с раком простаты дополнительно присоединяются последствия такого специфического метода диагностики, как биопсия простаты. Мы провели ретроспективную оценку, насколько совокупность всех этих факторов (психологические аспекты и биопсия) ухудшает сексуальную функцию, а также определение зависимости степени ухудшения сексуальной функции от ее исходного уровня.
В первичный анализ были включены 117 пациентов (данные которых представлены в таблице 5 главы 2). В дальнейшем из анализа были исключены сексуально малоактивные пациенты (условно границей разделения было принято значение mIIEF менее 20), тем самым углубленный анализ был выполнен на группе из 103 пациентов, данные которых представлены в таблице 6.
Степень ухудшения сексуальной функции оценивалась в баллах согласно ответам на вопрос: «Как изменилась Ваша сексуальная функция после начала обследования?» где 1 баллу соответствовало наибольшее, а 5 баллам – наименьшее ухудшение сексуальной функции. Полученные результаты для общей группы из 117 пациентов представлены в таблице 7, а данные для подгруппы из 103 наиболее сексуально активных пациентов – в таблице 6.
В обеих группах медиана составила 3 балла, а среднее 3,4 и 3,3 балла, т.е. типичный ответ на вопрос: «Как изменилась Ваша сексуальная функция после начала обследования?» звучал как «умеренно ухудшилась». Распределение пациентов по степени ухудшения среди сексуально активных пациентов представлено на рис.9.

Таким образом, нами были получены данные, что существенное ухудшение сексуальной функции после начала обследования имело место у 80% пациентов в той или иной степени.

Для определения зависимости степени ухудшения сексуальной функции от ее исходного уровня использовался непараметрический корреляционный анализ. В общей группе из 117 пациентов выявлена умеренная корреляция ухудшения сексуальной функции с ее исходным уровнем: R=0,41 (p=0,00), Gamma=0,41 (р=0,00). Корреляция ухудшения сексуальной функции с исходным уровнем эректильной функции (домен EF) была менее сильной: R= 0,31 (p=0,00), Gamma=0,31 (р=0,00).
Графическое отображение этой зависимости представлено на рис. 10. По оси Х уровень исходной сексуальной функции, выраженный в баллах mIIEF. По оси Y – степень ее ухудшения, где 1 баллу соответствует максимальное ухудшение, а 5 баллам – неизмененная сексуальной функции. Видно, что у пациентов с исходно очень низким уровнем сексуальной функции (mIIEF<20), ее ухудшения не происходит и это логично, так как эти пациенты проявляли небольшую сексуальную активность. Хотя данное наблюдение не имеет особого клинического смысла, оно важно для своего рода валидизации оценки изменения сексуальной функции при помощи данного опросника, поскольку верно отражает реальную картину.
При дальнейшем повышении исходного уровня сексуальной функции (начиная приблизительно с 30 баллов) обнаруживается следующая зависимость: чем ниже исходный уровень, тем сильнее выражено ухудшение, и, напротив, у пациентов с высоким уровнем сексуальной функции сексуальная активность не страдает после обследования по поводу рака простаты.

Для получения истинных значений коэффициентов корреляции была исключена группа пациентов с суммарным баллом mIIEF менее 20, то есть не ведущих половую жизнь. Результаты оценки этой группы не имели клинической значимости, искажая общую тенденцию (левая часть графика рис. 10). После исключения в образованной подгруппе (N=103) корреляция между ухудшением сексуальной функции и ее исходным уровнем усилилась: R=0,75 (p=0,00), и Gamma=0,70 (р=0,00). Корреляция ухудшения сексуальной функции с исходным уровнем ЭФ (домен EF) также выросла: R=0,61 (p=0,00), Gamma=0,57 (р=0,00). Графически найденная нами зависимость представлена средней и правой частью графика на рис. 10 (пунктиром обозначена линия тренда).

Для подтверждения найденной нами зависимости было решено провести вторичный анализ данных при помощи критерия ANOVA по Краскел-Уоллису и медианного теста. В качестве зависимого признака была принята сексуальная функция до операции, группирующим признаком явились варианты ответа на вопрос об изменении сексуальной функции (от 1 до 5). Были получены следующие результаты: Н (4; 103)= 59,4 (р=0,000); кси-квадрат=47,4 (р=0,000). На рис. 11 показана найденная нами зависимость, причем наибольшее падение сексуальной функции происходит в диапазоне mIIEF 35 – 50 баллов. Отчетливо видно, что пациенты разделились на две группы по значению mIIEF с примерной точкой разделения в районе 45 баллов, что и послужило обоснованием для дальнейшего анализа.
В соответствии с полученными данными пациенты были разделены на две группы: имеющие mIIEF до 46 (1 группа) и имеющие более 45 баллов (2 группа). Значения mIIEF, таким образом, были представлены в виде двух категориальных переменных: больше либо меньше 45. Исходные параметры подгрупп представлены в таблице 8.

Для сравнения был применен критерий Манна-Уитни: в качестве зависимой переменной - значение «изменение сексуальной функции после начала обследования». Результаты следующие: U=263,5; р=0,000, представлены в таб. 9 и на рис.12.

После анализа полученных данных нами дополнительно была выдвинута гипотеза, что на изменение сексуальной функции после начала обследования влияют все домены, а не только EF. Мы обосновывали это предположение следующим образом. Ухудшение сексуальной функции происходит за счет нехватки резервных возможностей для компенсации физиологической травмы после биопсии (здесь большему риску подвержены пациенты с уже имеющейся эректильной дисфункцией) и нехватки резервных возможностей для компенсации психологической травмы (на наш взгляд, основную роль должно играть либидо и получаемое удовлетворение от полового акта – здесь большему риску подвержены пациенты с низким либидо и мало удовлетворенные). Поэтому mIIEF, как интегральный показатель сексуальной функции, теоретически должен обладать большей прогностической ценностью, чем изолированный домен EF. Проверку гипотезы осуществляли сравнением корреляций изменения сексуальной функции от mIIEF и от EF среди сексуально активных пациентов (N=103) и при помощи регрессионного анализа. Напомним, что корреляция изменения сексуальной функции от EF составила R=0,61 и Gamma=0,57; в то время как корреляция изменения сексуальной функции от mIIEF составила R=0,75 и Gamma=0,7 (см. выше). Была выполнена проверка нулевой гипотезы о равенстве коэффициентов корреляции со следующими результатами: для R односторонний тест имеет p=0,032, двусторонний тест р=0,063; для гамма односторонний тест имеет р=0,061, двусторонний тест р=1,122. Тем самым выявлена явная тенденция в пользу большей чувствительности mIIEF, хотя мы не можем отвергнуть данные двухстороннего теста для R и тесты для Gamma.

Для дальнейшего анализа нами была применена множественная линейная регрессия. В качестве предиктов были использованы следующие слабо зависимые друг от друга признаки: возраст, значение эректильной функции, оргазма и либидо по IIEF, а в качестве отклика – ухудшение сексуальной функции. Все эти предикты являются базовыми для суммарного балла mIIEF. Значение р для F критерия Фишера составило 0,000, взаимосвязь предиктов и отклика была средней, критерий Дарбина–Уотсона d=1,9 при сериальной корреляции 0,074, гистограмма остатков представлена справа от таблицы 10. Таким образом, данные проверки свидетельствуют об адекватности регрессионной модели в целом. Полученные результаты представлены на рис.13 и в таблице 10.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что различные компоненты сексуальной функции, выраженные через соответствующие домены эректильной функции, оргазма и либидо опросника IIEF примерно одинаково влияют на степень сохранения сексуальной функции: вклад каждого предикта имеет значение beta около 0,3.

В этом разделе выполнен анализ эректильной функции после нервосберегающей РПЭ (рис. 14). Было изучено влияние степени сохранения кавернозных нервов, возраста, объема простаты и уровня ПСА крови на сохранение эректильной функции.

Анализ был выполнен по данным 64 пациентов, перенесших нервосберегающую РПЭ - эта группа была выделена из общей группы (N=117) по признаку сохранения кавернозных нервов. Односторонняя нервосберегающая РПЭ выполнена 33 пациентам (51,5%), а двусторонняя - 31 пациенту (48,5%). Исходные данные по домену EF-IIEF в группе следующие: среднее 24,3 балла (ДИ 23,2-25,4), стандартное отклонение 4,3; медиана 26, квартильный размах 7,5 минимум 16, максимум 30 баллов. Подробно описательная статистика по исходным данным представлена в таблице 11 и на рис. 15.
Динамика изменения эректильной функции оценена путем сравнения эректильной функции по шкалам EF-IIEF и EHGS перед РПЭ, через 3 и 6 месяцев после операции. Ответы по домену EF были даны за предшествующий опросу месяц, а оценка по EHGS за 3-х месячный период, предшествующий опросу.

Через 3 месяца после операции было отмечено резкое ухудшение эректильной функции как по домену EF, так и по шкале EHGS (таб. 12). Среднее значение EF составило 3,2 балла (ДИ 2,3-4,1), медиана 1,0 балл (рис.16,17). Среднее значение EHGS составило 1,3 балла (ДИ 1,1 – 1,5), медиана 1 балл (таб.12, рис.`16,18). В общей сложности только 6 пациентов из 64 (9,3%) заявили, что качество эрекции позволяло совершить пенетрацию (3 балла по EHGS). Следует отметить, что эрекцию такого качества большинство пациентов отметили только 1-4 раза, чаще утром, после длительного отдыха и в сочетании с сексуальной стимуляцией. Эрекцию, соответствующую 0, 1 и 2 баллам, отметили 9 (14,06%), 33 (51,56%) и 16 (25,0%) пациентов соответственно (таб. 13).
Через 6 месяцев после операции по обеим шкалам отмечено частичное восстановление эректильной функции. Среднее значение EF в общей группе составило 12,0 баллов (ДИ 9,6-14,4), медиана 8,0 баллов (Таб.12, рис. 16,17). Среднее значение EHGS в общей группе составило 1,9 балла (ДИ 1,6 – 2.2), медиана 2,0 балла (таб.12, рис.16,18). Всего 27 пациентов из 64 (42.2%) отметили появление эрекции, достаточной для пенетрации (3 и 4 балла). Эрекцию, соответствующую 0, 1 и 2 баллам, отметили 9 (14,06%) 19 (29,69%) и 9 (14,06% ) пациентов соответственно (таб.14). Динамика показателей EF и EHGS при сравнении в 3 и 6 мес. представлена на рис. 16,17,18,19,20.

Для проверки гипотезы, что двустороннее сохранение нервных пучков улучшает восстановление эректильной функции, было решено выполнить сравнение эректильной функции по шкалам EF и EHGS между группами одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ через 3 и 6 месяцев после операции.
Для исключения системной ошибки за счет исходной разницы EF в группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ, выполнено сравнение EF в этих группах до операции. После разделения на группы медиана EF составила 25 и 26 баллов; среднее 23,85 баллов (ДИ 22,35 – 25,35) и 24,81 баллов (ДИ23,19 – 26,42); стандартное отклонение 4,24 и 4,41 баллов в группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ соответственно. Тест Шапиро-Уилка в группе односторонней нервосберегающей РПЭ имел значение р=0,03, в группе двусторонней нервосберегающей РПЭ р=0,001. При сравнении групп критерий Манна-Уитни имел значение р=0,27, таким образом, базовая эректильная функция в обеих группах не различалась (таб.15).
Через 3 месяца показатели эректильной функции были следующие. По группам одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ среднее значение EF 2,5 балла (ДИ 1,5-3,5) и 3,9 (ДИ 2,5 – 5,4), медиана 1,0 и 3,0 баллов соответственно. По группам одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ среднее значение EHGS 1,1 балла (ДИ 0,8 – 1,4) и 1,5 (ДИ 1,2-1,8) баллов, медиана 1,0 и 1,0 балл соответственно (таб. 15)

Через 6 месяцев показатели эректильной функции были следующие. По группам одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ среднее значение EF 9,8 и 14.4 баллов (ДИ 6.5-13,0) и (ДИ 10,9 – 17,9); медиана 6,0 и 16,0 баллов соответственно. По группам одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ среднее значение EHGS 1.6 (ДИ 1,2-2,0) и 2,3 (ДИ 1,8-2,7) балла, медиана 1,0 и 3,0 баллов соответственно (таб. 15).
При сравнении групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ по признакам EF и EHGS в сроки 3 и 6 месяцев при помощи критерия Манна-Уитни были получены следующие результаты. Через 3 месяца различия в EF между группами не было выявлено: значение р=0,088. Но через 6 месяцев различия в EF уже проявились, так как р=0,021 (рис. 19). При сравнении групп по EHGS через 3 месяца выявлено достоверное различие: р =0,032 (Рис.20). Через 6 месяцев различие также оставалось достоверным: р =0,038.
Таким образом, у пациентов после двустороннего сохранения сосудисто-нервных пучков эректильной функции восстанавливалась существенно лучше, чем при одностороннем сохранении. Причем различие при оценке по шкале EHGS проявилось в более ранние сроки.

Для исключения систематической ошибки, обусловленной различным возрастом в группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ, была выполнена соответствующая проверка. В группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ средний возраст составил 59,7 (ДИ 57,74-61,65) и 59,4 лет (ДИ 57,43-61,34). Различие между группами по критерию Манна-Уитни не выявлено р=0,63. Таким образом, группы не различаются по возрасту.
Для анализа влияния возраста на восстановление эректильной функции было выполнено сравнение коэффициентов корреляции между возрастом и эректильной функцией до и после РПЭ. До операции и через 6 месяцев значения составили R=-0,39, р=0,002 и R=-0,58, р=0,000 соответственно; Gamma=-0,29 р=0,001 и Gamma=-0,43 р=0,000 соответственно. Таким образом, можно отметить усиление отрицательной корреляции в одной и той же группе больных после операции по сравнению с исходным уровнем (рис.21).
Для дальнейшего анализа пациенты были разделены на 2 группы: до 60 лет включительно и старше 60 лет (34 и 30 пациентов соответственно). Как видно на рис. 22 и 23, имеющиеся до операции различие по EF между группами, резко усилилось после РПЭ. Данные до РПЭ и через 6 месяцев после РПЭ приведены в таб. 16.

Через 6 месяцев после операции восстановившаяся эректильная функция (3 и 4 балла по шкале EHGS) отмечена у 19 из 34 пациентов в группе до 61 года (55,9%). В группе старше 60 лет число таких пациентов составило 8 из 30 пациентов (26,7%). Среднее значение составило 2,3 (ДИ 1,9 -2,7) и 1,5 (ДИ 1,0-2,0) балла, по критерию Манна-Уитни значение р=0,009. Хотя до операции оценка по EHGS не проводилась, учитывая, что все пациенты были сексуально активны, можно предполагать наличие функциональной эрекции у всех этих пациентов.
Таким образом, получены данные, что увеличение возраста отрицательно влияет на восстановление эректильной функции после РПЭ.

Для оценки влияния объема простаты и уровня ПСА крови на восстановление эректильной функции мы применили непараметрический корреляционный анализ.
Объем простаты. Данные по объему простаты в группе нервосберегающей РПЭ до операции были следующие: среднее 47,8 см³ (ДИ 42,2 – 53.3), минимум 22,0 и максимум 134,0 см³ (рис.24, таб.11). С целью исключить ошибку за счет неравномерного распределения пациентов с разным объемом простаты в группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ были выполнены соответствующие расчеты. В группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ: средний объем составил 51,7 см³ (ДИ 41,9 – 61,4) и 43,6 см³ (ДИ 38.3 – 48,9), медианы 40 и 40 см³ соответственно. Результаты теста Шапиро-Уилка имели значение р=0,0005 и 0,113 соответственно. При сравнении групп критерий Манна-Уитни имел значение U=465,0 р=0,53. Таким образом, группы одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ исходно не различались по объему простаты.

Были получены следующие значения корреляций между объемом простаты и доменом EF до РПЭ: R=-0,044, р=0,72; Gamma= - 0,026, р=0,77. Через 6 месяцев после операции R=-0,207, р=0,101; Gamma= - 0,158, р=0,8. Т.е, не выявлено корреляции между объемом простаты и уровнем эректильной функции ни до операции, ни после операции. Аналогичный анализ между объемом простаты и качеством эрекции по EHGS при R=-0,178, р=0,16; Gamma=-0,159, р=0,11, также не выявил достоверной корреляции. Таким образом, объем простаты на восстановление эректильной функции не повлиял.
Уровень ПСА крови. В группе нервосберегающей РПЭ данные по уровню ПСА крови были следующие: среднее 7,1 нг/мл (ДИ 6,4 – 7,8), стандартное отклонение 2,7, минимум 0,3 и максимум 15,0 нг/мл. Результаты теста SW-W =0,93, р=0,0022 (рис.25, таб.11). Поскольку уровень ПСА отображает распространенность раковой опухоли и тем самым влияет на выбор односторонней или двусторонней техники РПЭ, то и средние его значения в группах одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ были разные: среднее 8,3 и 5,77 нг/мл; медианы 7,98 и 5,8 нг/мл, с результатами по критерию Манна-Уитни: U=223,0, р=0,000. Поэтому для исключения системной ошибки, обусловленной влиянием степени сохранения кавернозных нервов, корреляционный анализ между уровнем ПСА крови и EF был выполнен раздельно для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ.

В группе односторонней нервосберегающей РПЭ получены следующие результаты значений R: R=-0,25 р=0,16 и R=-0,06, р=0,74 до и после РПЭ соответственно. В группе двусторонней нервосберегающей РПЭ также не было выявлено корреляции: R=-0,23 р=0,22 и R=-0,14, р=0,48 до и после РПЭ соответственно. Также не было выявлено корреляции между уровнем ПСА крови и качеством эрекции по шкале EHGS: R=-0,036 при р=0,84 и R=-0,18 при р=0,32 для групп одно- и двусторонней нервосберегающей РПЭ соответственно. Таким образом, среди пациентов перенесших НСРПЭ, исходный уровень ПСА на восстановление эректильной функции не повлиял.

Поскольку эрекция, эякуляция и оргазм у мужчины практически всегда сочетаются, то достижение оргазма без эрекции и эякуляции кажется необычным. Тем не менее, несмотря на глубокие анатомические и физиологические изменения, мужчины после РПЭ способны достичь оргазма при сексуальной стимуляции, даже в отсутствие эрекции. В этом разделе было описано изменение оргазма после РПЭ, изучены прогностические факторы для его сохранения. В группу вошли только пациенты, пытавшиеся достичь оргазма после операции, количество таких пациентов составило 79 (67,5%) из 117 пациентов общей группы. Наиболее частыми причинами, по которым пациенты не предпринимали попыток достичь оргазма, были отсутствие сексуального интереса и незнание того факта, что для достижения оргазма эрекция не обязательна. Из 79 пациентов, пытавшихся достичь оргазма, 26 (33%) перенесли двустороннюю нервосберегающую РПЭ, 29 (37%) – одностороннюю и РПЭ без сохранения нервов – 24 (30%). Основные исходные параметры сексуальной функции у пациентов этой группы до операции приведены в таблице 17.

После операции отмечено снижение медианы оргазма по IIEF с 4 до 3 баллов (значение р по критерию Вилкоксона =0,000), снижение среднего балла с 3,9 (ДИ 3,7-4,1) до 3,3 (ДИ 3,0-3,5) баллов (таб.18 рис.26).

Поскольку домен оргазма IIEF содержит всего один вопрос, описывающий способность к достижению оргазма, этого недостаточно для оценки оргазма после РПЭ. Поэтому мы оценили интенсивность оргазма при помощи собственного опросника со следующими результатами: оргазм без изменений - 34 пациента (43,0%), незначительное ухудшение – 33 пациента (41,8%), выраженное ухудшение – 6 пациентов (7,6%), не смогли достичь оргазма 3 пациента (3,8%), а 3 пациента (3,8%) отметили, что оргазм стал ярче, лучше (рис. 27).

Из 79 пациентов была выделена подгруппа из 54 пациентов имеющих по шкале EHGS 0,1 и 2 балла, т.е. не имеющих достаточной для полового акта эрекции. Результаты: оргазм без изменений - у 16 пациентов (29,6%), незначительное ухудшение – 28 пациентов (51,9%), выраженное ухудшение – 6 пациентов (11,1%), не смогли достичь оргазма 3 пациента (5,6%), и только 1 пациент (1,9%) отметил, что оргазм стал ярче, лучше (таб. 19, рис.28)

Боли при оргазме отметили 7 пациентов (8,8%), как правило, слабые, но только у одного пациента (1,3%) боли были настолько интенсивными, что побудили к отказу от сексуальной жизни вообще. Продолжительность болей, в основном, соответствовала продолжительности оргазма. Необычные, новые ощущения отметили 5 пациентов (6,3%), причем у 2 из них эти ощущения сопровождались болью.
Достоверно климактурия была выявлена у 16% пациентов, но также некоторые пациенты отмечали иногда выделение какой-то жидкости в минимальном количестве неясного генеза – или моча, или секрет бульбоуретральных желез. Только у 4 пациентов (5%) климактурия вызвала ухудшение сексуальной жизни, причем во всех случаях это было вызвано чувством неловкости от этого неожиданного явления при первом сексуальном контакте.
В этом разделе выполнен анализ того, как влияют на сохранение способности к достижению оргазма такие факторы как: возраст, эректильная функция, уровень либидо и исходный уровень оргазма IIEF. Выполнено исследование корреляционной зависимости учетных признаков с помощью коэффициентов ранговой корреляции Спирмена и Gamma, сравнение групп по критериям ANOVA Краскел-Уоллиса, Манна-Уитни и Вилкоксона, изучение вклада этих факторов при помощи множественного регрессионного линейного анализа.

Для анализа влияния качества эрекции на оргазм после операции проведено сравнение оргазма среди пациентов с различной степенью тумесценции. Пациенты с баллом по EHGS 3 и 4 были условно объединены в одну группу, как достигшие эрекции «3». Таким образом, было получено 4 группы: с качеством эрекции по EHGS через 6 месяцев соответственно 0, 1, 2 и 3. Для исключения исходных различий оргазма IIEF между этими группами до операции выполнено соответствующее сравнение.
До операции в группах EHGS 0,1,2 и 3 среднее составило 4,1, 4,0, 3,5 и 3,8 баллов соответственно; медианы 4, 4, 3,5 и 4 баллов соответственно (Таб.20, рис. 29). При сравнении средних при помощи критерия ANOVA по Краскел-Уоллису Н=2,25, р=0,52, таким образом, исходные значения были однородными, с несколько худшими показателями в группе 2.
Через 6 месяцев после операции в группах с EHGS 0,1,2 и 3 среднее составило 3,3, 3,0, 2,6 и 3,7 баллов соответственно; медианы 3, 3, 3 и 4 баллов соответственно (Таб.21, рис.29). При сравнении средних при помощи критерия ANOVA по Краскел-Уоллису Н=9,075, р=0,028. Мы решили исключить из анализа группу с эрекцией по EHGS 2 из-за малого объема выборки и более низкого балла в предоперационном периоде. При этом получено значение критерия H=5,3 (2, N=71) и значение р=0,069, этот результат представляется нам более обоснованным. При сравнении средних между группами EHGS 0 и 3, т.е клинически наиболее различающихся, получены следующие результаты критерия Манна-Уитни: U=173, р=0,1.
Таким образом, различия оргазма по IIEF между группами с наиболее различающимся качеством эрекции не выявлено.

На рис. 29 пациенты разбиты на 4 группы в соответствии с качеством эрекции по EHGS через 6 месяцев. Видно, что пациенты групп 0 и 1 имели значимое ухудшение оргазма после операции, в то время как у пациентов из 3 группы оргазм достоверно не изменился. Пациенты 2 группы представлены небольшим количеством, имеют менее однозначное значение р=0,07, а также в клиническом плане имеют промежуточное качество эрекции, поэтому анализ этой группы неинформативен.
Для более точного анализа было проведено парное сравнение оргазма IIEF до и после операции отдельно по группам 0,1,2 и 3 соответственно c использованием критерия Вилкоксона. Результаты приведены в таблице 22.

Также нами был проведен анализ корреляций между EF и оргазмом по IIEF до и после операции. До операции имелась умеренная корреляция: R=0,46 р=0,000 и Gamma=0,48 р=0,000. После РПЭ корреляция заметно ослабевает: R=0,303 р=0,006; Gamma=0,30, р=0,002 (Рис. 30).
В то же время, корреляция между качеством эрекции по шкале EHGS и уровнем оргазма по IIEF была статистически незначимы: R=0,16 при p=0,147 и Gamma=0,19 при p=0,069. На рис. 30 обращает на себя внимание группа пациентов в левом верхнем углу – это пациенты с тяжелой эректильной дисфункцией, которые, тем не менее, сохраняют хорошую способность к достижению оргазма.

Видно, что послеоперационный уровень оргазма IIEF больше всего зависит от его исходного уровня, положительная корреляция с уровнем либидо достаточно высока и вклад либидо в способность к достижению оргазма увеличивается после РПЭ. В то же время, уровень эректильной функции имеет меньшее значение для способности к достижению оргазма, особенно после операции. Увеличение возраста оказывает неблагоприятное влияние, которое усиливается после РПЭ.

Для оценки был использован корреляционный и регрессионный анализ. Изменение связей под влиянием РПЭ представлено в таблице 23.

В качестве предиктов были использованы следующие признаки: возраст, оргазм по IIEF до РПЭ, уровни эректильной функции и либидо через 6 мес., а в качестве отклика оргазм IIEF-6 мес. Вклад эректильной функции был представлен в первой модели значением EF-6 мес., а во второй модели – значением EHGS (корреляция между этими значениями составила R=0,88 и Gamma=0,94 c р=0,00.
А. EF-6 мес. в качестве предикта эректильной функции. Анализ проведен с помощью пошаговой множественной линейной регрессии с включением. Были получены следующие результаты. Значение р для F критерия Фишера составило 0,000, взаимосвязь предиктов и отклика была средней, критерий Дарбина-Уотсона d=1,95 при сериальной корреляции 0,022, гистограмма остатков представлена справа от таблицы 24. Таким образом, данные проверки свидетельствуют об адекватности регрессионной модели в целом. Полученные результаты представлены на рис.31 и в таблице 24. Графическое отображение предсказанного отклика для EF-6 соответствует графику корреляции на рис. 30.

B. EHGS в качестве предикта эректильной функции. Анализ проведен с помощью пошаговой множественной линейной регрессии с включением. Значение р для F критерия Фишера составило 0,000, взаимосвязь предиктов и отклика была средней, критерий Дарбина-Уотсона d=1,94 при сериальной корреляции 0,028, гистограмма остатков представлена справа от таблицы 24. Результаты на рис.32,33,34 и в таблице 24.

Таким образом, данные регрессионного анализа свидетельствуют, что наиболее важным прогностическим фактором для сохранения способности к достижению оргазма является его высокий исходный уровень с весовым коэффициентом beta около 0,48. Что касается других прогностических факторов, то это или домен EF или либидо в зависимости от того, как представлена эректильная функция в качестве предикта. На наш взгляд, более оправдано выражение эректильной функции при помощи баллов шкалы EHGS, так как это именно качество эрекции, без каких-либо влияний. В то время как домен EF во многом указывает на сексуальную активность, которая в свою очередь зависит и от качества эрекции, и от либидо и в какой-то степени от состояния самой оргазмической функции. Таким образом, мы склоняемся к выводу, что вторым прогностическим фактором является уровень либидо c весовым коэффициентом beta=0,24.

В этом разделе выполнен анализ общей сексуальной удовлетворенности, ее влиянию на качество жизни и анализ уровня либидо после РПЭ. Изучены прогностические факторы для сохранения общей сексуальной удовлетворенности и уровня качества жизни.
После РПЭ средний балл по доменам либидо и общей удовлетворенности шкалы IIEF изменился следующим образом. В общей группе (N= 117) и в подгруппе сексуально активных пациентов (N=103) отмечено снижение общей удовлетворенности и небольшое снижение либидо (рис. 36), в подгруппе сексуально малоактивных пациентов (mIIEF<20) изменений либидо и общей удовлетворенности не было (таблицы 26, 27, 28).
Подробное распределение до и после РПЭ по домену общей удовлетворенности представлено на рис. 35.

Ориентировочные взаимоотношения в послеоперационном периоде между различными доменами mIIEF и возрастом представлены в виде корреляционной матрицы в таблице 29 и рис. 37. Для оценки уровня качества жизни пациента, как указывалось, наибольшее значение имеет уровень общей удовлетворенности. По данным представленной таблицы прослеживается корреляция общей удовлетворенности от EF и удовлетворенности половым актом (определены коэффициенты Пирсона). Выявлена умеренная зависимость уровня общей удовлетворенности от качества эрекции по шкале EHGS со значением R=0,61 и Gamma 0,62 при p=0,00. Корреляция с уровнем либидо имеет p=0,24 и 0,09 для Gamma и R.

Для выявления роли основных факторов, влияющих на общую удовлетворенности через 6 мес., была применена множественная линейная регрессия. В качестве предиктов (факторов) были использованы следующие признаки: возраст, уровни эректильной функции, либидо, оргазма по IIEF через 6 мес., а в качестве отклика (результат) уровень общей удовлетворенности через 6 мес. Было составлено несколько моделей регрессии, которые различались тем, что в качестве предикта взято или значение EHGS или EF. Другое различие было в том, что как группа анализа взяты либо пытавшиеся достичь оргазма (N=79), либо все сексуально активные пациенты (N=103). Во всех моделях значимыми прогностическими признаками оказались эректильная функция и либидо (в различной степени) при значениях р для F критерия Фишера равном 0,00. Дополнительно был выполнен анализ остатков (статистика Дарбина-Уотсона, сериальная корреляция, гистограммы остатков) и были отобраны наиболее адекватно отражающие изучаемый процесс модели, которые представлены ниже.

А. EF-6 мес. в качестве предикта. Взаимосвязь предиктов и отклика была сильной, критерий Дарбина-Уотсона d=2,08 при сериальной корреляции -0,035, гистограмма остатков представлена справа от таблицы 29. Таким образом, данные проверки свидетельствует об адекватности регрессионной модели в целом. Полученные результаты представлены на рис. 38 и в таблице 30.

Графическое отображение предсказанного отклика для EF-6 на рис. 39. На рис. 40 изображена диаграмма рассеяния с учетом частот и линией тренда для этой же группы (N=79).

B. EHGS-6 мес. в качестве предикта. При использовании в качестве предикта EHGS взаимосвязь предиктов и отклика была сильной, критерий Дарбина-Уотсона d=1,42 при сериальной корреляции 0,28, гистограмма остатков представлена справа от таблицы. Данные проверки демонстрируют некоторую неустойчивость этой математической модели как прогностического средства, тем не менее, важным представляется сохранение закономерностей, рассчитанных выше (в качестве предикта домен EF). Полученные результаты представлены на рис. 40 и в таблице 31.

А. EF-6 мес. в качестве предикта. Взаимосвязь предиктов и отклика была сильной, критерий Дарбина-Уотсона d=1,47 при сериальной корреляции 0,26, гистограмма остатков представлена справа от таблицы 30.. Полученные результаты представлены на рис. 42 и в таблице 32.

Графическое отображение предсказанного отклика для EF-6 на рис. 43, для либидо на рис. 44. Диаграмма рассеяния либидо и общей удовлетворенности 6 на рис. 45

B. EHGS-6 мес. в качестве предикта. При использовании в качестве предикта EHGS взаимосвязь предиктов и отклика была сильной, критерий Дарбина-Уотсона d=1,23 при сериальной корреляции 0,38, гистограмма остатков представлена справа от таблицы. Данные проверки демонстрируют неустойчивость этой математической модели как прогностического средства, тем не менее, важным представляется сохранение закономерностей, рассчитанных выше (где в качестве предикта домен EF). Полученные результаты представлены на рис.46 и в таблице 33.

Резюмируя приведенные выше модели множественной регрессии, можно сделать вывод о наибольшем вкладе в сохранение общей удовлетворенности уровня эректильной функции (весовой коэффициент beta от 0,73 до 0,94). Другим значимым прогностическим фактором был уровень либидо (весовой коэффициент beta от -0,47 до -0,25). Причем если зависимость общей удовлетворенности от уровня эректильной функции является линейной, то зависимость от уровня либидо лучше апроксимируется полиномиальной линией тренда (рис. 44). По сути, здесь имеются две разнонаправленные тенденции: повышение уровня либидо при наличии эрекции, достаточной для полового акта, улучшает общую удовлетворенность сексуальной жизнью, и напротив, такое же повышение уровня либидо при тяжелой эректильной дисфункции снижает уровень общей удовлетворенности (рис. 47).

Был проведен анализ общей удовлетворенности через 6 месяцев в зависимости от качества эрекции. Были сформированы 4 группы соответственно баллам EHGS: 0, 1, 2, а пациенты с баллом 3 и 4 были объединены в группу 3 (как восстановившие ЭФ). Было выполнено сравнение групп по баллу общей удовлетворенности до операции (чтобы избежать ошибки из-за разных исходных данных) и сравнение общей удовлетворенности в группах 0,1,2 и 3 через 6 месяцев после операции. Полученные при анализе исходных данных значения общей удовлетворенности в соответствии с группами EHGS через 6 месяцев представлены в таблице 34 и на рис.48.

Для сравнения средних применены критерии ANOVA по Краскел-Уоллису и медианный тест, получены следующие результаты: H=8,83 р=0,03; кси-квадрат=7,46, р=0,059 . Таким образом, показатели общей удовлетворенности до операции в этих четырех группах практически не различались между собой. Отмечено только несколько большее значение общей удовлетворенности в группе EHGS 3 (рис.48). Поэтому мы могли продолжить анализ далее, учитывая это незначительное различие.
Общая удовлетворенность через 6 месяцев после операции по группам имела следующие значения. Средние значения общей удовлетворенности были 3,3, 3,2, 4,1 и 7,6 баллов; медианы 2,0, 2,0 3,0 и 8.0 для 0,1,2 и 3 баллов по EHGS-6 соответственно (таб. 35, рис.49). При сравнении средних по критериям ANOVA по Краскел-Уоллису и медианному тесту, получены следующие результаты: H=55,95, р=0,000; кси-квадрат=45,81, р=0,000. Таким образом, в группе пациентов с восстановившейся эректильной функцией, уровень общей удовлетворенности оказался существенно лучше. В то же время пациенты с эрекцией любого качества, но недостаточного для совершения полового акта, большей частью не удовлетворены своей сексуальной жизнью.

Оценка влияния сексуальной дисфункции на качество жизни выполнялась по ответам на вопрос № 35 опросника PC-QoL («как часто сексуальная дисфункция омрачает вашу жизнь ?»). Ответы были получены у 97 пациентов, данные которых представлены в таблице 36.

Выполнено также сравнение по группам пациентов, с разным качеством эрекции по EHGS.
Распределение пациентов по частоте, с которой сексуальная дисфункция омрачает качество жизни, представлено на рис.50. Видно, что у 70% пациентов это происходит или редко или никогда; у 27% - иногда и только у 3% пациентов часто. Вариант ответа «Почти всегда омрачает», не выбрал ни один пациент.

Поскольку по представленным выше данным именно качество эрекции оказывает решающее значение на общую удовлетворенность, мы изучили влияние качества эрекции на качество жизни. Пациенты, как и в предыдущих разделах были сгруппированы в зависимости от балла по шкале EHGS. Результаты представлены в таблице 37 и на рис. 51.

При сравнении средних при помощи теста ANOVA по Краскел-Уоллису получено, что H =37,7 df = 3, p =0,000 (N= 97), и по данным медианного теста: кси-квадрат = 44,32, при df = 3 и p = 0,000. После исключения из анализа группы с EHGS=3 получены следующие результаты: ANOVA по Краскел-Уоллису H =0,636 (N= 70) df = 2, p =0,727; данным медианного теста кси-квадрат = 5,179443, df = 2, p = 0,075. Таким образом, данные статистической обработки указывают на достоверное различие по влиянию сексуальной дисфункции на качество жизни между пациентами с функциональной эрекцией и пациентами с любым другим качеством эрекции. Причем группы пациентов, имеющих по EHGS 0,1 и 2 балла, не различались.