Обычно именно операция считается четким поворотным пунктом, изменяющим сексуальную жизнь пациента, но зачастую изменения в сексуальной функции наступают еще раньше – после начала обследования по поводу рака предстательной железы. Процесс обследования по поводу рака всегда вызывает стресс и обеспокоенность по поводу результатов биопсии и дальнейших перспектив после лечения, что оказывает существенное влияние на либидо и качество жизни [Visser 2006]. Беспокойство и ухудшение сексуальной функции появляются уже при обнаружении ненормальных значений ПСА, еще до биопсии [Katz 2007, McGovern 2004]. По данным Turns, после верификации диагноза рака предстательной железы большинство пациентов испытывают депрессию и отмечают снижение потребности в сексе [Turns 2001].
Трудно выяснить основную причину развития эректильной дисфункции после биопсии простаты. В качестве основных этиологических факторов можно предположить психологическую травму, физический дискомфорт после биопсии, половое воздержание в связи с гемоспермией, а также повреждение кавернозных нервов, расположенных в тесном контакте с простатой. Причем, увеличение числа вколов при биопсии, необходимое для более точной диагностики, теоретически может повышать риск развития эректильной дисфункции. По данным Zisman, из-за беспокойства в ожидании биопсии эректильная дисфункция развилась в 7% случаев, а на 7 и 30 день после биопсии у 15 % ранее потентных пациентов развилась эректильная дисфункция [Zisman 2001]. Влияние сатурационной биопсии простаты (в среднем 22 из точек) на эректильную функцию, было изучено Akbal на 150 пациентах, из них у 88 пациентов рак предстательной железы не был обнаружен. Оценка изменения эректильной функции была выполнена на основе изменения баллов IIEF-5 в динамике перед биопсией, через 1 месяц и 6 месяцев. Средний балл IIEF-5 составил 23, 22 и 22,5 балла перед биопсией, спустя 1 месяц и 6 месяцев соответственно (баллы IIEF-5 22-25 соответствуют нормальной эректильной функции). Доля пациентов с мягкой эректильной дисфункции перед биопсией, через 1 месяц и 6 месяцев составила 34%, 35% и 30% соответственно. В целом эректильная дисфункция развилась у 11,6% после биопсии, с восстановлением к 6 месяцу [Akbal 2007].
На высокий уровень стресса, связанного с биопсией, указывает подъем уровня кортизола крови. Особенно высокий уровень этого стрессового гормона был отмечен в ожидании результата биопсии, а после получения результатов уровень возвращался к норме, причем вне зависимости от результатов биопсии [Gustafsson 1995].
В исследовании Papadoukakis пациенты, готовящиеся к радикальной простатэктомии, в дополнение к стандартному анкетированию по IIEF заполняли опросник IIEF по состоянию до биопсии (IIEFm). Было выявлено снижение среднего балла после биопсии IIEF с 54,9 до 42,8 и среднего балла по домену EF по сравнению с 23,7 до 16,9 [Papadoukakis 2007].
Salonia также выявил, что рутинное анкетирование перед операцией не отражает истинного уровня эректильной функции. Среди пациентов, готовящихся к РПЭ и считающих свою эрекцию абсолютно нормальной, 57% имели балл по домену EF, соответствующий , а 38% пациентов вообще не предпринимали попыток проведения полового акта в течение 4 недель до операции [Salonia 2006].
Вместе с тем, Chrisofos приводит данные, что биопсия простаты не ухудшает эректильную функцию, хотя в этом исследовании средний балл IIEF-5 изначально был низким, что может быть обусловлено уже проявившимся воздействием беспокойства, а также наслоением анализируемых периодов (до биопсии, через 1 и 3 мес.) [Chrisofos 2006].
Таким образом, имеется много данных, свидетельствующих об ухудшении сексуальной функции после начала обследования по поводу рака предстательной железы. Поскольку уровень исходной сексуальной функции определяется по данным опросников, заполненных при подготовке к операции, возникает вопрос о соответствии этих данных истинному базовому уровню.

Впервые возможность сохранения эректильной функции после РПЭ теоретически и практически доказали в 1982 г. Patrick C.Walsh и Pieter J. Doncker, когда были подробно описаны анатомическое обоснование и техника нервосберегающей простатэктомии [Walsh P.C. 1982], и собственно учет статистических данных по сохранению эрекции после РПЭ начинается с этого периода. В дальнейшем методика нервосберегающей РПЭ широко распространилась в мире, подвергаясь дальнейшему усовершенствованию. Данные о результатах сохранения эректильной функции значительно отличаются у разных авторов (таблица 1), что связано с рядом причин, которые будут рассмотрены в разделе, посвященном проблемам в оценке сексуальной функции.
В проведенном Tal и соавт. мета-анализе, посвященном восстановлению эректильной функции и соответствующим прогностическим факторам, были проанализированы исследования с 1985 по 2007 год по базам данных EMBASE и MEDLINE с 1985 по 2007 гг.. Из найденных работ в анализ были включены только исследования, удовлетворяющие следующим данным: указана частота восстановления эректильной функции после операции, количество пациентов более, либо равно 50 человек, срок наблюдения более, либо равно 12 месяцев, указана степень сохранения нервов, отсутствие эректильной дисфункции до операции, отсутствие какой-либо другой терапии по поводу рака простаты. Всего в анализ были включены данные 22 из 212 исследований, которые удовлетворяли критериям отбора. В общей сложности было включено 4983 пациента, среднее количество пациентов в одной группе составило 226. Количество многоцентровых исследований составило 3, одноцентровых – 19. По виду операций исследования распределились следующим образом: открытая РПЭ – 16, лапароскопическая РПЭ – 4, робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия – 2. Восстановление эректильной функции составило 58%. Исследования, проведенные в одном центре, продемонстрировали восстановление эректильной функции у 60% пациентов, тогда как в многоцентровых исследованиях этот показатель составил только 33%. В исследованиях, где срок наблюдения превышал 18 месяцев (n=10), отмечена более высокая частота восстановления эректильной функции, чем в исследованиях с продолжительностью наблюдения менее 18 месяцев (n=10): 60% и 56% соответственно. В зависимости от метода операции результаты распределились следующим образом: РПЭ – 57% , лапароскопическая РПЭ – 58% и робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия – 73%. У пациентов моложе 60 лет восстановление эректильной функции произошло в 77% случаев, по сравнению с 61% случаев среди пациентов старше 60 лет [Tal 2009].
Интересные данные о динамике восстановления эректильной функции были получены Katz. Исследование на 428 пациентах было проведено c целью проверить мнение, что у части пациентов эректильная функция в раннем послеоперационном периоде лучше, чем в сроки 3-4 месяца после операции, с последующим восстановлением через 6 месяцев. Было выявлено, что в период между 3 и 6 месяцами, 20% пациентов отметили ухудшение эректильной функции по сравнению с более ранним послеоперационным периодом, но 91% из них достигали функциональной эрекции через 12 месяцев после операции. Также было выявлено, что пациенты, достигавшие функциональной эрекции без ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в первые месяцы после операции, в дальнейшем имели лучшие результаты эректильной функции по сравнению с теми, кто пользовался такой медикаментозной поддержкой. Таким образом, появление эрекции в раннем послеоперационном периоде, особенно без фармакологической поддержки, является хорошим прогностическим признаком. Это наблюдение косвенно подтверждает теорию, что нейропраксия частично обусловлена дегенерацией в ответ на травму нервов уже в послеоперационном периоде. Тот факт, что у части пациентов возможно временное ухудшение эрекции в первые 6 месяцев после операции, должен быть принят во внимание. Своевременное информирование пациентов об этом может уменьшить психологическое влияние эректильной дисфункции и позволить улучшить качество жизни [Katz 2009].

В настоящее время общепринятой является теория, что эректильная дисфункция после РП имеет смешанный характер: изначально нейрогенная и возможно артериальная эректильная дисфункция с постепенным присоединением веннооклюзивной недостаточности за счет развивающегося кавернозного фиброза. По данным российских урологов [Велиев 2009], и по мнению Европейской ассоциации урологов (EAU), причины возникновения кавернозного фиброза следующие (Guidelines 2010):
1. Недостаток кислорода в кавернозных телах (из-за отсутствия эрекций).
2. Интраоперационное повреждение кавернозных нервов любой степени, при этом факторы, вызывающие кавернозный фиброз, выделяются из окончаний нервов.
По более консервативному мнению Американской урологической ассоциации (AUA) основной причиной, вызывающей кавернозный фиброз, считается гипооксигенация кавернозных тел; кроме того, придается значение интраоперационной травме дополнительных артерий (AUA Update Series 2008).
Когда эрекция отсутствует после иссечения кавернозных нервов, вопросов о причине не возникает. Но возникает вопрос, почему возникает тяжелая эректильная дисфункция непосредственно после нервосберегающей операции? Это объясняется теорией нейропраксии.
ело в том, что при выполнении нервосберегающей РПЭ, даже при самом тщательном препарировании, неизбежны воздействия на тонкие кавернозные нервы, что приводит к их временной дисфункции - это состояние называется нейропраксия. Принципиально важно, что нейропраксия имеет обратимый характер – восстановление может длиться до 2 лет. Из вышесказанного следует два вывода:
1. Даже тяжелая эректильная дисфункция после нервосберегающей РПЭ, в принципе, может быть обратима, в соответствии с регенерацией кавернозных нервов после нейропраксии.
2. Если функция кавернозных нервов после нервосберегающей РПЭ будет восстанавливаться медленно, то имеется высокий риск развития кавернозного фиброза. Это состояние может быть причиной необратимой эректильной дисфункцией уже за счет венооклюзивного компонента. Таким образом, восстановленная функция кавернозных нервов не гарантирует возвращения к исходным показателям эрекции. Поэтому, важнейшей задачей ведения пациента с эректильной дисфункцией после нервосберегающей РПЭ является профилактика кавернозного фиброза и соответственно вено-окклюзивной эректильной дисфункции на время восстановления функции кавернозных нервов.

В 1995 г. Carrier и соавт. в эксперименте на крысах выявили, что при повреждении кавернозных нервов происходит резкое ухудшение эректильной функции и уменьшение NOS – позитивных кавернозных нервов (nitric oxide synthase -containing nerves) при гистологическом исследовании. Причем через 6 месяцев при одностороннем повреждении нервов, эректильная функция и содержание NOS восстановились, в отличие от двухстороннего повреждения, когда никакого восстановления не произошло [Carrier 1995].
Данные, полученные Klein в эксперименте на крысах в 1997 г., свидетельствуют о глубоких изменениях на молекулярном уровне при денервации полового члена, приводящих к апоптозу и увеличению отложения коллагена. Было выявлено увеличение продукции сульфата гликопротеина-2 (SGP-2 или clusterin), это вещество играет роль в программировании смерти клетки и сопровождающий апоптоз во многих отделах урогенитального тракта. Также Klein выявил уже на 2 день фрагментацию ДНК в головке полового члена и в кавернозной ткани, хотя и не было проведено сравнения с контрольной группой [Klein 1997].
Данные Klein были подтверждены User в 2003 г.в эксперименте на крысах. Измерялось изменение таких показателей, как вес полового члена, содержание ДНК и общего белка, индекс апоптоза. Было отмечено значимое снижение массы полового члена и содержания ДНК после двухстороннего разрушения кавернозных нервов. Причем апоптоз появлялся уже с первого дня эксперимента, в т.ч. в группе с односторонним повреждением пучков. Что особенно важно с клинической точки зрения, обнаружен явный апоптоз гладкомышечных клеток, расположенных под белочной оболочкой, что приводит к вено-окклюзивной недостаточности [User 2003].
Leungwattanakij выявил в эксперименте на крысах, что через 3 месяца после двухстороннего разрушения кавернозных нервов происходит значительное увеличение выработки связанных с гипоксией веществ: HIF-1alpha, фактора роста- b1 и коллагена I и III типов [Leungwattanakij 2003]. Данные, подтверждающие выработку фактора роста- b1 и снижение содержания гладкомышечного компонента также получены Hu в эксперименте на крысах [Hu 2004].
Российскими исследователями Велиевым и Котовым в эксперименте на крысах было доказано, что причиной кавернозного фиброза является не только гипоксия, но и универсальная стресс-реакция всех клеточных пулов кавернозной ткани в ответ на денервацию. Были обнаружены изменения на молекулярном уровне в виде увеличения продукции фактора роста-b1, усиления апоптоза эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, снижения количества НАДФ-позитивных нервных волокон [Велиев 2009, Котов 2009].
Подтверждением взаимосвязи вено-окклюзивной недостаточности и изменений микроструктуры полового члена являются результаты исследования Nehra. В эксперименте на кроликах было выявлено, что при уменьшении гладкомышечного компонента нарастает степень вено-окклюзивной недостаточности [Nehra 1998].
Подводя итог приведенным выше исследованиям, можно считать доказанным, что повреждение кавернозных нервов в эксперименте на животных влечет за собой выработку факторов, ответственных за апоптоз гладкомышечных клеток и отложения коллагена. Основная роль, по-видимому, принадлежит TGF- b1.

Проведенные электромиографические исследования подтверждают нейрогенную природу эректильной дисфункции, обусловленной РПЭ [Гамидов 1998]. Данные, опубликованные Mulhall и соавт. в 1996 и 2002 годах, указывают на развитие как вено-окклюзивной, так и артериальной недостаточности после РПЭ. Причем, наличие вено-окклюзивной недостаточности больше всего ухудшало эректильную функцию и явилось самым неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления спонтанных эрекций. Вено-окклюзивная недостаточность возникает вследствие замещения гладких мышц кавернозных тел на рубцовую ткань, что наблюдается при кавернозном фиброзе. Mulhall в 1996 г. выявил, что среди пациентов с послеоперационной эректильной дисфункцией и нормальной эректильной функцией до операции у 60% выявлена двухсторонняя артериальная недостаточность и у 40% вено - окклюзивная недостаточность [Mulhall 1996]. Причем, при дальнейшем наблюдении в течении 24 месяцев эти нарушения сохранялись. В более позднем исследовании был проведен анализ гемодинамики полового члена у 96 пациентов в разные сроки после нервосберегающей РПЭ. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от сроков обследования после операции: менее 4 месяцев, с 4 до 8 месяцев, с 8 до 12 месяцев и более 12 месяцев. Нормальное состояние сосудистой сети выявлено у 35%. Артериальная недостаточность была выявлена у 59% пациентов, вено-окклюзивная недостаточность у 26% пациентов. Не было выявлено различия по встречаемости артериальной недостаточности между всеми 4 группами. В то же время встречаемость вено-окклюзивной недостаточности значительно различалась по группам и составила 14% в группе до 4 месяцев против 35% пациентов в группе 8 месяцев после операции. Среди пациентов с нормальной гемодинамикой 47% были в состоянии совершать половой акт по сравнению с 31% пациентов, имеющих артериальную недостаточность и 9% пациентами с вено-окклюзивной недостаточностью [Mulhall 2002].
Таким образом, были получены клинические данные, позволяющие провести аналогию между экспериментальными моделями на животных и патогенезом эректильной дисфункции после РПЭ у человека.
С целью объяснить развитие вено-окклюзивной недостаточности после РПЭ, Moreland в 1998 г. выдвинул гипотезу, что гипоксия в отсутствие ночных эрекций приводит к развитию кавернозного фиброза. Было теоретически обосновано, что при недостатке кислорода нарушается баланс между выработкой фактора роста- b (TGF-beta ) и простагландином Е. Это приводит к замещению гладкомышечного компонента соединительной тканью с развитием кавернозного фиброза [Moreland 1998]. Эта гипотеза получила экспериментальное подтверждение на животных (см. выше).
Морфологическое подтверждение развития кавернозного фиброза у человека после РПЭ были получено Iacono в 2005 г. Всего 19 пациентов в возрасте от 57 до 69 лет с нормальной эректильной функцией перенесли радикальную простатэктомию с одновременной биопсией полового члена. Биопсия была повторно выполнена спустя 2 и 12 месяцев после операции. Оценивались содержание эластических волокон, гладких мышц и коллагена в трабекулах. Было выявлено, что спустя 2 месяца после операции содержание трабекулярных эластических волокон и гладкомышечных клеток значительно снизилось, при увеличении содержания коллагена. Спустя 12 месяцев эти изменения усилились по сравнению с первоначальной биопсией. Таким образом, исследование подтвердило прогрессирование кавернозного фиброза у человека после РПЭ [Iacono 2005].
Влияние эрекции на оксигенацию, и соответственно, на соотношение гладкомышечного компонента и соединительной ткани в кавернозных телах представляется следующим. Во время эрекции парциальное давление кислорода в кавернозных телах составляет 70-100 мм рт.ст., а в спокойном состоянии 35-40 мм рт.ст. Гладкомышечные клетки кавернозных тел синтезируют как TGF-b1, так и ПГЕ. При низкой оксигенации, соответствующей спокойному состоянию, индуцируется экспрессия TGF-b1. Этот фактор индуцирует увеличение синтеза коллагена в 2-4 раза в гладкомышечных клетках кавернозных тел. При высокой оксигенации, напротив продуцируются ПГЕ и цАМФ, ПГЕ1 в свою очередь снижает продукцию TGF-b1. Возможно, что взаимодействие между ПГЕ1 и TGF-b1 является ключевым моментом в сохранении микроструктуры кавернозных тел [Moreland 1998]. Эта концепция отражена в представленном ниже рисунке 1.

Теорией развития кавернозного фиброза могут быть объяснены случаи уменьшения в размерах полового члена и случаи болезни Пейрони в позднем послеоперационном периоде. Значительное уменьшение размеров полового члена после РПЭ было выявлено в проспективном исследовании Savoie у 124 пациентов [Savoie 2003]. Похожие результаты были получены Fraiman - значительное уменьшение длины и окружности полового члена было отмечено в промежуток с 4 по 8 месяц [Fraiman 1999].

Современный период развития хирургического лечения локализованного рака простаты начался с результатов опубликованной в 1982 г. работы Patrick C.Walsh и Pieter J. Doncker. После глубокого изучения анатомии, и в частности, нейроанатомии кавернозных нервов, была разработана детальная техника нервосберегающей радикальной простатэктомии. Patrick C.Walsh считал, что сосудисто-нервные пучки располагаются между двумя листками боковой тазовой фасции (фасция леватора – латеральный листок и простатическая фасция – медиальный листок), и при выполнении нервосберегающей простатэктомии простатическая фасция должна остаться на простате [Walsh 1998].
Все дальнейшие исследования других авторов подтвердили прямую взаимосвязь сохранения кавернозных нервов и восстановления эректильной функции, хотя и были внесены уточнения и дополнения в нейроанатомию.
Основным выводом современных исследований по анатомии кавернозных нервов является то, что кавернозные нервы располагаются по всей перипростатической области, включая переднюю поверхность простаты с наибольшей плотностью по задне - латеральным поверхностям простаты. Поэтому, для максимального сохранения эректильной функции показано сохранение как можно большего количества перипростатической ткани, без попыток выделения собственно кавернозных нервов. Эта концепция легла в основу интрафасциальной техники радикальной простатэктомии, позволяющей хорошо сохранить эректильную функцию [Menon 2007, Tewari 2006, Costello 2004, Kiyoshima 2004, Montorsi, Salonia 2005, Eichelberg 2007, Stolzenburg 2007, Stolzenburg 2008, Sievert 2008, Ganzer 2009, Kaiho 2009].
Методика, по которой проведена операция, также может влиять на сохранение эректильной функции. Согласно ряду исследований, имеется тенденция к лучшим результатам после робот-ассистированной лапароскопической РПЭ. В исследовании Ball у 498 пациентов, восстановление эректильной функции через 3 месяца было лучше после робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, чем после РПЭ и ЛРПЭ: 35%, 24% и 21% соответсвенно [Ball 2006]. Аналогичные данные получены Tal (см. выше) [Tal 2009].
Разработанная в клинике Vattikuti методика интрафасциальной нервосберегающей робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, по сообщениям авторов, позволяет достичь исключительно хороших результатов – с сохранением эрекции после двусторонней нервосберегающей операции у 100% пациентов [Menon 2007].
С другой стороны, ряд исследований опровергают различие для сохранения эректильной функции между разными типами операций. В обзоре литературы, подготовленном группой известных ученых (Ficarra , Menon, Montorsi, Patel, Van Poppel), и посвященному сравнению функциональных результатов РПЭ, ЛРПЭ и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, не было выявлено существенных преимуществ какого- либо метода операции для сохранения эректильной функции [Ficarra 2009].
В 3 исследованиях сравнивалась восстановление эректильной функции после РПЭ и лапароскопической РПЭ. Не было выявлено каких-либо различий по восстановлению эректильной функции, при уровне доказательности 2b (Anastasiadis 2003, Roumeguere 2003, Touijer 2008) .

Современный период развития хирургического лечения локализованного рака простаты начался с результатов опубликованной в 1982 г. работы Patrick C.Walsh и Pieter J. Doncker. После глубокого изучения анатомии, и в частности, нейроанатомии кавернозных нервов, была разработана детальная техника нервосберегающей радикальной простатэктомии. Patrick C.Walsh считал, что сосудисто-нервные пучки располагаются между двумя листками боковой тазовой фасции (фасция леватора – латеральный листок и простатическая фасция – медиальный листок), и при выполнении нервосберегающей простатэктомии простатическая фасция должна остаться на простате [Walsh 1998].
Все дальнейшие исследования других авторов подтвердили прямую взаимосвязь сохранения кавернозных нервов и восстановления эректильной функции, хотя и были внесены уточнения и дополнения в нейроанатомию.
Основным выводом современных исследований по анатомии кавернозных нервов является то, что кавернозные нервы располагаются по всей перипростатической области, включая переднюю поверхность простаты с наибольшей плотностью по задне - латеральным поверхностям простаты. Поэтому, для максимального сохранения эректильной функции показано сохранение как можно большего количества перипростатической ткани, без попыток выделения собственно кавернозных нервов. Эта концепция легла в основу интрафасциальной техники радикальной простатэктомии, позволяющей хорошо сохранить эректильную функцию [Menon 2007, Tewari 2006, Costello 2004, Kiyoshima 2004, Montorsi, Salonia 2005, Eichelberg 2007, Stolzenburg 2007, Stolzenburg 2008, Sievert 2008, Ganzer 2009, Kaiho 2009].
Методика, по которой проведена операция, также может влиять на сохранение эректильной функции. Согласно ряду исследований, имеется тенденция к лучшим результатам после робот-ассистированной лапароскопической РПЭ. В исследовании Ball у 498 пациентов, восстановление эректильной функции через 3 месяца было лучше после робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, чем после РПЭ и ЛРПЭ: 35%, 24% и 21% соответсвенно [Ball 2006]. Аналогичные данные получены Tal (см. выше) [Tal 2009].
Разработанная в клинике Vattikuti методика интрафасциальной нервосберегающей робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, по сообщениям авторов, позволяет достичь исключительно хороших результатов – с сохранением эрекции после двусторонней нервосберегающей операции у 100% пациентов [Menon 2007].
С другой стороны, ряд исследований опровергают различие для сохранения эректильной функции между разными типами операций. В обзоре литературы, подготовленном группой известных ученых (Ficarra , Menon, Montorsi, Patel, Van Poppel), и посвященному сравнению функциональных результатов РПЭ, ЛРПЭ и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии, не было выявлено существенных преимуществ какого- либо метода операции для сохранения эректильной функции [Ficarra 2009].
В 3 исследованиях сравнивалась восстановление эректильной функции после РПЭ и лапароскопической РПЭ. Не было выявлено каких-либо различий по восстановлению эректильной функции, при уровне доказательности 2b (Anastasiadis 2003, Roumeguere 2003, Touijer 2008) .

Неясным остается вопрос о вкладе в послеоперационную эректильную дисфункцию артериальной недостаточности вследствие повреждения добавочных артерий. Добавочными половыми артериями считаются артерии, берущие начало от какого-либо источника над леватором ануса, и проходящие к половому члену под лобковой костью, наиболее часто эти артерии берут начало от запирательной, пузырной, бедренной артерий. Известно, что у некоторых пациентов добавочные артерии играют большую роль в кровоснабжении кавернозных тел и поэтому их пересечение при РПЭ может ухудшить эректильную функцию. Несомненно, что использование оптических систем с увеличением при лапароскопической и особенно робот-ассистированной РПЭ позволит лучше идентифицировать добавочные артерии с возможным их сохранением. В целом, большинство урологов стремится максимально возможно сохранить обнаруженные добавочные артерии [Mulhall, Secin 2008].
Частота встречаемости добавочных половых артерий колеблется от 4% до 75% в зависимости от способа идентификации артерий. Так, при открытой РПЭ добавочные артерии были выявлены Polascik из 835 пациентов – у 4% пациентов; Rogers из 2399 пациентов – у 4 % [Polascik 1995, Rogers 2004].
Во время лапароскопической РПЭ Secin из 325 пациентов – у 30%; Matin из 70 пациентов – у 26% [Secin 2005, Matin 2006].
При исследовании на трупах добавочные артерии были обнаружены Breza (10 трупов) в 70% случаев; по данным Benoit (20 трупов) также в 70% случаев [Breza 1989, Benoit 1999].
При ангиографии Rosen из 195 пациентов выявил добавочные артерии у -7%, Gray из 73 пациентов - у 21% [Rosen 1990, Gray 1982].
В исследовании Park при помощи мультидетекторной компьютерной томографии с ангиографией из 121 добавочные артерии были выявлено у 44 (30%) пациентов.
Влияние сохранения артерий на сохранение эректильной функции было исследовано Rogers на 2399 пациентах, из которых 84 (4%) имели добавочные артерии. По сравнению с контрольной группой (без добавочных артерий), при сохранении артерий вероятность сохранения потенции увеличивалась более чем вдвое, а время восстановления эрекции уменьшалось с 6 до 12 месяцев [Rogers 2004].
Вместе с тем, в исследовании Box у 200 пациентов выявилось, что сохранение артерий не оказало влияния на восстановление эректильной функции [Box 2010].

На сегодняшний день оргазм остается одной из наименее изученных фаз копулятивного цикла, и его природа до настоящего времени остается неясной. Известно лишь, что этот процесс происходит на уровне ЦНС под влиянием сексуальной стимуляции, и представляет собой реакцию коры головного мозга на сексуальную стимуляцию. Большинство исследователей сходятся во мнении, что это происходящее на уровне коры головного мозга явление, возникающее под влиянием сексуальной стимуляции. Существовавшие две основные точки зрения на оргазм как в большей степени или биологический или психологический процесс в настоящее время объединяются и оргазм рассматривается как психобиологический процесс [Mah 2001]. Важным компонентом сексуальной стимуляции являются афферентные импульсы от сокращающихся при эякуляции структур, а также от чувствительных окончаний полового члена. Как уже упоминалось, изменения оргазма после РПЭ изучены недостаточно: в немногочисленных исследованиях по этой теме имеется большой разброс данных, характеризующих оргазм, нет единого мнения о прогностических факторах для его сохранения. Сводные данные об оргазмической функции приведены в таблице 2.
В группе пациентов, наблюдаемых Martínez-Salamanca, у 96,4% больных отмечена эректильная дисфункция, несмотря на это 91,6% пациентов продолжали сохранять стабильные отношения с партнером. Половые акты совершали 44,4% пациентов, 23,3% только мастурбировали и 32,3% не имели сексуальной активности. В лечении не были заинтересованы 55,2% пациентов, а 16,4% отметили снижение либидо. [Martínez-Salamanca 2004].

* - еще 4% испытали более интенсивный оргазм.
* - климактурия – ассоциированное с оргазмом недержание мочиы

Крупное исследование, оценивающее сексуальную жизнь после РПЭ в целом, было проведено Dubbelman на 1021 пациенте, перенесших РПЭ, срок наблюдения составил 2 года. Оценка выполнялась с помощью собственного опросника, включавшего вопросы о сексуальном влечении, сексуальной активности, спонтанных эрекциях и оргазме. В процессе опроса на вопрос о сексуальной активности ответило 596 пациентов, на вопрос о спонтанных эрекциях – 698 пациентов, на вопрос о сексуальном интересе 425 пациентов и на вопрос о функции оргазма – 458 пациентов. Перед операцией нормальные уровни либидо, сексуальной активности, эректильной функции и оргазма были у 99,0%, 82,1%, 90,0% и 90% пациентов соответственно. После операции отмечено снижение этих показателей до 97,2%, 67,3%, 29,4% и 66,8% соответственно. После билатеральной нервосберегающей РПЭ оргазм был сохранен у 73,4% пациентов (141 из 192), после унилатеральной нервосберегающей РПЭ - у 70,9% пациентов (90 из 127) и после РПЭ без сохранения нервов – у 54,0% пациентов (75 из 139). Оргазм был лучше сохранен у пациентов моложе 60 лет - 77,4% по сравнению с группой старше 60 лет, где оргазм сохранился у 61,2%пациентов. Неблагоприятными факторами для сохранения оргазма были признаны РПЭ без сохранения нервов, пожилой возраст и выраженное недержание мочи [Dubbelman 2009].
Salonia исследовал изменения оргазма в динамике у 334 пациентов после нервосберегающей РПЭ при помощи опросников через 12, 24, 36 и 48 месяцев после операции, ответы были получены у 191 (57,2%), 95 (28,4%), 42 (12,6%) и 19 (5,7%) пациентов соответственно. Было выявлено, что средний балл оргазмической функции по IIEF постепенно увеличился с 6,1 до 7,7 за все время наблюдения. Были проанализированы факторы, влияющие на оргазм. При анализе через 12 месяцев было выявлено, что прием эректогенных препаратов не повлиял на оргазмическую функцию, тогда как при повышении возраста оргазмическая функция ухудшалась. При анализе через 24 месяца такие факторы, как возраст, фармакологическая терапия, степень удержания мочи не оказали влияния на оргазмическую функцию. Было установлено, что более высокому уровню эректильной функции после операции соответствовало лучшее сохранение оргазма [Salonia 2010].
В исследовании Choi, специально посвященном климактурии, это осложнение встретилось у 20% из 475 пациентов, чаще в первые 12 месяцев после операции, чем в более поздний период, а также среди пациентов с болезненным оргазмом и укорочением полового члена. Факторами, не влияющими на климактурию, были возраст пациента, степень сохранения нервов во время операции, состояние хирургического края, вовлечение лимфоузлов и семенных пузырьков, исходный уровень эректильной функции, качество ночных эрекций, уровень либидо и дневное удержание мочи [Choi 2007].
В исследовании Hollenbeck было выявлено, что неизмененный оргазм сохраняется у 60% пациентов моложе 64 лет после нервосберегающей РПЭ и не зависит от веса простаты. Среди пациентов старше 64 лет оргазм сохранился только у 38% [Hollenbeck 2003].

Природа болей во время оргазма у пациентов, перенесших РПЭ, достоверно неизвестна. В исследовании Barnas по распространенности болей было опрошено 239 пациентов после РПЭ по собственному опроснику, включающему вопросы о качестве эрекции до и после РПЭ, наличии оргазма и его качестве. Подробно оценивалось наличие боли при оргазме, ее локализация, постоянство и продолжительность, степень удержания мочи, сопутствующие заболевания. Интенсивность оргазма не изменилась у 22% пациентов, 37% отметили полное отсутствие оргазма, 37% отметили снижение интенсивности оргазма, а 4% пациентов испытывали более интенсивный оргазм, чем до операции. Боль при оргазме отметили 14% пациентов. Боли локализовались в половом члене у 63%, в животе у 9%, в прямой кишке у 24%, другие локализации – 4%. По степени постоянства болей получены следующие данные: «боли всегда» у 33%, «часто» у 13%, «иногда» у 35% и «редко» у 19%. Продолжительность боли менее 1 минуты отмечают 55% пациентов, боль в течение 1-5 минут встречается у 30,5%, более 5 минут у 12%, и боль продолжительностью более 1 часа отметили 2,5% пациентов [Barnas 2004].
Barnas и соавт. предполагают, что эти боли возникают вследствие спазма или дистонии шейки мочевого пузыря во время оргазма, хотя и не приводится электромиографических данных, подтверждающих эту теорию. Предположение было основано на аналогии с хронической тазовой болью или орхалгией у молодых мужчин, у которых эти боли усиливались во время оргазма, причем для этой группы пациентов применение а-адреноблокаторов облегчало боли. Исследование, посвященное терапии ассоциированных с оргазмом болей, было выполнено на 98 пациентах, испытывающих болезненный оргазм после РПЭ. Боли локализовались в основном в половом члене (72%), а также в яичках, прямой кишке и в животе. У 52% пациентов боли длились менее 5 минут после оргазма. Авторы применяли тамсулозин в дозировке 0,4 мг в сутки в течение 4 недель, и в результате 76 пациентов (77%) отметили значительное уменьшение болей, а 12 пациентов (12%) отметили полное их исчезновение. Также было отмечено повышение либидо во всех группах. Авторы рекомендуют тамсулозин при болезненном оргазме после РПЭ и считают, что полученные данные подтверждают теорию, где причиной болей является мышечный спазм шейки мочевого пузыря и (или) мышц тазового дна [Barnas 2005].

Большое значение имеет размер исследуемой группы. Скорее всего, при количестве пациентов менее 50 трудно получить достоверные данные. Причем нужно учитывать не всех включенных в исследование пациентов, а именно ту часть, над которой завершено наблюдение. Вместе с тем, Mulhall при проведении обзора в 2008 г. выявил, что количество работ с достаточным количеством пациентов составило 83%. Большее количество пациентов необходимо для проведения анализа в подгруппах, учитывая степень сохранения нервов, вид операции, сопутствующие заболевания, вид терапии эректильной дисфункции. Большое значение имеет также указание сопутствующих заболеваний, особенно таких, как сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и возрастной андрогенный дефицит [Mulhall 2009].
Исключительно большое значение имеет указание возраста пациентов, так как среди разных возрастных подгрупп показатели восстановления сексуальной функции достоверно различаются. Оптимальным является разделение анализируемых пациентов на 2-3 подгруппы в зависимости от возраста, например, пациенты до 60 лет и старше.
Влияние на функциональные исходы оказывает также профессиональное мастерство хирурга. Естественно, что при повышении мастерства улучшается и степень восстановления эректильной функции после РПЭ. Обычно профессионализм тесно связан с количеством выполненных хирургом операций.
Для правильной оценки результатов необходимо иметь данные о степени сохранения нервов, одно или двухстороннее сохранение, какой вид операции выполнен, так как результаты разнятся при открытой, лапароскопической и робот-ассистированной операции.

Ключевым вопросом является то, каким способом получены данные о сексуальной функции. Или был использован валидный опросник, или собственный невалидный опросник, или информация получена от пациента при собеседовании, по телефону. В настоящее время для оценки эректильной функции чаще всего применяют валидный опросник IIEF [Rosen 1997]. Причем доказано, что ретроспективное применение опросника дает вполне достоверные данные [Karakiewicz 2005]. Также часто используется его укороченная версия, состоящая из 5 вопросов домена эректильной функции, известная как IIEF-5, важным отличием которой от IIEF является оценка эректильной функции за последние 6 месяцев, а не за 1 месяц. Часто применяются опросники SHIM (Sexual Health Inventory for Men ) и SEP (Sexual encounter profile), в том числе в виде отдельных вопросов [Rosen 2006]. В России для оценки сексуальной функции также применяется шкала МКФ, где оцениваются ее важнейшие компоненты [Лоран, Сегал 1998].
Для оценки качества эрекции обычно используют 5-балльную шкалу, где за 0 баллов принято полное отсутствие эрекции, а 4 балла соответствуют полноценной эрекции [Mulhall, Jünemann 2006; Rosen 2006]. Оценка качества эрекции играет важную роль для пациентов после РПЭ, так как наличие даже частичной эрекции в ранние сроки после операции свидетельствует о хорошем прогнозе.
Для подтверждения валидности оценки сексуальной жизни пары на основании опроса только мужчин, Shindel также выполнял анкетирование их партнерш. Данные, полученные от партнерш, соответствовали данным, полученным от пациента, с применением IIEF [Shindel 2005].
При использовании опросников на результаты ответов может влиять и личность проводящего опрос человека. Есть риск, что если опрос проводит сам оперирующий хирург или связанный с ним человек, то пациент может дать ответы, которые желает получить от него сотрудник. Это поведение соответствует понятию о «социальной желательности», когда пациент может поступать так, чтобы угодить лечащему врачу [Mulhall 2009]. По данным Catania, на точность ответов о сексуальной функции может влиять пол сотрудника, проводящего опрос, причем особенно это касается мужчин, хотя это исследование не охватывало пациентов после РПЭ [Catania 1996].
Период времени, в течение которого пациент оценивает свою сексуальную жизнь, составляет 4 недели для IIEF и 6 месяцев для SHIM. В первом случае есть риск искажения данных, если в течение последнего месяца по каким-либо другим причинам не было сексуальной жизни. Во втором случае нужно принять во внимание, что в течение 6 месяцев после операции эректильная функция может измениться.
Использование инструментальных методик для оценки эректильной функции, таких как мониторинг ночных эрекций и доплерография полового члена, применяется достаточно редко, так как этиопатогенез эректильной дисфункции ясен и опросники позволяют получить достаточно объективные данные. Но в сложных случаях применение инструментальных методик оправдано и позволяет получить точные данные.
Большой вклад в совершенствование диагностики в сложных клинических случаях внесли отечественные авторы: в 1998 году Гамидовым была подробно описана методика электромиографии при нейрогенной эректильной дисфункции [Гамидов 1998]. Более поздние данные, полученные Ситниковым, также подтверждают высокую корреляцию между результатами игольчатой электромиографии и уровнем эректильной функции по опроснику IIEF-5 и высокую корреляцию между результатами ультразвуковой доплерографии и качеством эрекции по 6-ти балльной шкале. Получены данные, что для диагностики кавернозного фиброза информативно применение МРТ полового члена [Мазо 2000].

Важное значение имеет указание сроков наблюдения за пациентами, так как известно, что восстановление эректильной функции продолжается 24 месяца и более. Поэтому данные разных исследований, полученные в разные сроки после операции, должны сравниваться с большой осторожностью.
Для правильной оценки восстановления эректильной функции необходимо точно знать базовый уровень эректильной функции до операции, который также должен быть оценен валидными методами. Проблемой является снижение уровня сексуальной активности после установления диагноза рака простаты, что связано с беспокойством по поводу выявленного диагноза, а также после биопсии простаты, о чем было упомянуто выше.

У многих авторов определение восстановившейся эректильной функции после РПЭ различается, и на сегодняшний день нет единого мнения по этому вопросу. Во-первых, в большинстве исследований эректильная функция после операции оценивается на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, которые являются мощным лечебным средством.
Во-вторых, для определения восстановления эректильной функции разными авторами используются такие понятия как: возврат к исходной эректильной функции, достижение функциональной эрекции, восстановление потенции, достижение нормальной эрекции, восстановление к предоперационному уровню. Эректильная функция часто определяется разными авторами или как возможность совершать половой акт или более 21 баллов по опроснику SHIM или более 17 баллов по опроснику IIEF и т.д. [Mulhall 2009]. В более ранних наших работах восстановившейся эректильной функцией считалась эрекция, достаточная для совершения полового акта по 6-и балльной шкале [Пушкарь, Раснер 2008].

Как уже указывалось выше, большинство исследований посвящены эректильной функции, а изменения оргазма, либидо, сексуального удовлетворения изучены мало. Вместе с тем, приведенные выше данные диктуют необходимость учета всех этих факторов. Имеют значение и социальные факторы, например, хороший уровень дохода и высшее образование являются благоприятными факторами на восстановление эректильной функции [Hollenbeck 2003, Hu 2004]. В то же время развивающиеся нарушения оргазма в виде ухудшения эмоционального и физического удовлетворения, вплоть до его отсутствия, могут привести к изменению сексуального поведения вплоть до стремления полностью избегать сексуального контакта. В свою очередь, это может привести к ухудшению отношений с партнером [Perez 2002].
В качестве методов лечения применяются методики, аналогичные с таковыми для пациентов с эректильной дисфункцией других этиологий, но имеются и особенности. Основные отличительные особенности эректильной дисфункции после РПЭ следующие: ведущая роль нейрогенной этиологии вследствие повреждения кавернозных нервов во время операции; имеется модифицированный оргазм без эякуляции; развитие атрофии и фиброза кавернозных тел вследствие вегетативной денервации; при анатомически сохраненных кавернозных нервах часто отмечается медленное функциональное восстановление, длящееся до двух лет; неоднозначность применения андрогенозаместительной терапии. Большая часть пациентов, перенесших РПЭ, это люди пожилого возраста. Успехи терапевтического лечения во многом зависят от возраста пациентов: чем моложе пациент, тем лучше результат. Важно различать терапию эректильной дисфункции после нервосберегающей и РПЭ без сохранения нервов. Если после РПЭ без сохранения кавернозных нервов основная цель – это достижений эрекций по-требованию, то в случае с нервосберегающей РПЭ наиболее важно ускорить восстановление естественных эрекций.
Исходя из выше сказанного, цель используемых методик двоякая: с одной стороны, нужно добиться эрекции непосредственно для полового акта, с другой стороны, следует как можно быстрее восстановить механизм естественных эрекций. На современном этапе наиболее широко используются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, местное введение вазоактивных препаратов – интракавернозно или внутриуретрально, вакуум-эректильные устройства, причем зарубежная и отечественная практика не отличаются [Мазо 2004, Велиев 2009, McCullough 2008, Garcia 2010, Audouin 2010]. Гораздо реже используются упражнения для мышц тазового дна, гипербарическая оксигенация, препараты для улучшения регенерации нервов. Обзоры литературы свидетельствуют о множестве экспериментальных разработках разнообразных нейротрофических и других альтернативных препаратов [Велиев 2009, Albersen 2008, Tariq 2009, Hinh 2008].

После внедрения в клиническую практику ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа признаны препаратами первой линии в лечении эректильной дисфункции всех этиологий, в том числе и в группе пациентов с эректильной дисфункции после РПЭ [Пушкарь, Бормотин 2007; Мазо, Гамидов, Иремашвили 2009, Велиев 2009]. Но эффективность ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа у этой группы пациентов ограничена самим механизмом их действия – для успешного применения нужны действующие кавернозные нервы, а последние как раз в той или иной степени компрометированы. По данным различных авторов, ответ на лечение силденафилом колеблется от 10% до 76%, варденафилом - от 27% до 73% (Hatzimouratidis 2009], тадалафилом до 71 % [Montorsi, Padma-Nathan 2004]. Для группы пациентов, имеющих эректильную дисфункцию после радикальной простатэктомии, важны два аспекта применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа. Первый аспект – насколько эффективно применение этих препаратов для улучшения эрекции «по требованию». Второй аспект – эффективны ли ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа для восстановления и сохранения ультраструктуры и физиологии кавернозных нервов и кавернозной ткани (эта роль также обозначается как лечебная), есть данные, что эффект достигается не только за счет улучшения качества эрекции и соответственно оксигенации, но и за счет благотворного действия на эндотелий [Мазо, Гамидов, Овчинников 2009]. Принципиален вопрос о режиме применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа с лечебной целью: или в режиме «по-требованию» или постоянное применение по определенной схеме. Если ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа имеют лечебный эффект, важно знать время начала терапии: или как можно раньше после операции, или начало можно отложить. Вопрос выбора препарата остается открытым, более современные препараты имеют преимущество перед силденафилом при эректильной дисфункции разных этиологий [Камалов А.А. 2006], вероятно этот тезис можно применить и эректильной дисфункции, обусловленной РПЭ. На наш взгляд, большой плюс тадалафила заключается в его длительном действии, что теоретически может быть полезно для сохранения кавернозной ткани при приеме на ночь за счет поддержки ночных эрекций.
В настоящее время ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа очень широко применяются в режиме «по требованию» и входят в стандартные программы реабилитации, рекомендуемые почти всеми урологами. В большинстве случаев кавернозные нервы после нервосберегающей РПЭ частично функционируют, и применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа эффективно. Эти препараты также удобны в применении и хорошо переносятся [Feng 2000, Raina 2004, Hatzimouratidis 2009, Bannowsky 2008, McCullough, Levine 2008]. Сложнее обстоит вопрос с необходимостью постоянного применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа без связи с половыми актами с целью восстановления естественных эрекций. Концепция раннего назначения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа с лечебной целью за счет уменьшения гипоксии и предотвращения кавернозного фиброза подтверждается рядом экспериментальных и клинических исследований [Bannowsky 2008, McCullough 2008]. Какой режим применения предпочтительнее – в виде регулярных курсов «на ночь» или в режиме «по требованию», пока не выяснено. Для решения этого вопроса были проведены два крупных рандомизированных плацебо - контролируемых исследования, включавших 236 и 628 пациентов соответственно [Zumbe 2008, Montorsi 2008], в которых не было выявлено преимуществ постоянного применения варденафила на ночь по сравнению с применением «по требованию», как это предполагалось теоретически.
Таким образом, раннее назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа показано всем пациентам, нуждающимся в реабилитации сексуальной функции после нервосберегающей РПЭ. Польза от применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа заключается и в достижении эрекций «по требованию», и в улучшении естественных эрекций. Только при отсутствии эффекта целесообразно применение других методов лечения.
Морфологическое подтверждение лечебной роли ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа получено Schwartz. Потентные пациенты после РПЭ были разделены на две группы и получали по 50 и 100 мг силденафила на ночь через сутки (группы 1 и 2 соответственно). Пациентам была выполнена биопсия полового члена до РПЭ и через 6 месяцев после операции. Всего повторная биопсия была выполнена 11 и 10 пациентам из 1-й и 2-й групп. Содержание гладкомышечного компонента до и через 6 месяцев после операции в 1-й группе составило 51,5% и 52,7% соответственно, а во 2-й группе - 42,8% против 56,95% (p<0,05). Был сделан вывод, что постоянное применение силденафила способствует сохранению нормальной микроструктуры ткани полового члена [Schwartz 2004].

Применение интракавернозных инъекций при лечении эректильной дисфункции имеет более давнюю историю, чем ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, но с появлением последних, интракавернозные инъекции потеряли актуальность для большинства пациентов. Тем не менее, для пациентов с эректильной дисфункции после РПЭ местное применение вазоактивных препаратов остается важнейшим методом лечения, так как не требуется функционирующих кавернозных нервов, чтобы вызвать эрекцию. Местное введение вазоактивных препаратов для пациентов с эректильной дисфункции после РПЭ, не отвечающих на ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, является 2-й линией терапии. В сочетании с сохраненной соматической иннервацией и способностью к оргазму, пациенты имеют возможность вызывать эрекцию и продолжать половую жизнь, что имеет большое психологическое значение. Кроме того, для пациентов с нейропраксией и ожидаемой регенерацией кавернозных нервов, применение интракавернозных инъекций позволяет предотвратить развитие кавернозного фиброза, пока происходит восстановление естественных эрекций.
Простагландин E1 вызывает эрекции прямым стимулированием выработки цАМФ внутри гладкомышечных клеток [Ruiz Rubio 2004]. Кроме простагландина Е1, эрекция вызывается при интракавернозном введении и других веществ. Наболее часто применяются фентоламин, который ингибирует альфа-адренорецепторы, и папаверин, который неселективно ингибирует фосфодиэстеразы, тем самым увеличивая концентрацию цАМФ и цГМФ, также используются комбинации этих препаратов [Bechara, 1996, 1997]. Интересно, что сатурация кислородом кавернозных тел при интрауретральном применении альпростадила лучше, чем при эрекции, достигнутой при поддержке силденафила [McCullough 2009].
Так же как и в случае с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, при использовании интракавернозных инъекций актуальными являются два аспекта. Первый аспект - это эффективность и переносимость в режиме «по требованию». Второй аспект – какова лечебная роль этих препаратов и каков оптимальный режим применения интракавернозных инъекций с лечебной целью: или «по требованию», или постоянное применение по определенной схеме. Важнейшей проблемой для этой группы препаратов является переносимость лечения, которая для каждого пациента индивидуальна и зависит от болевой реакции, удобства применения и психологического дискомфорта.
Эффективность интракавернозных инъекций в режиме «по-требованию» при эректильной дисфункции, обусловленной РПЭ, ожидаемо высока – по сообщениям разных авторов в пределах 64-98% [Kava 2005].
Поскольку у больных с эректильной дисфункцией, не связанной с РПЭ, было выявлено улучшение пенильного кровотока и возвращение спонтанных эрекций при длительном применении [Brock 2001], это позволило предположить потенциальную лечебную роль этого метода и после РПЭ. С этой целью Montorsi и соавт. впервые в 1997 г. провели рандомизированное исследование, включавшее 30 мужчин. Среди пациентов, закончивших 3-х месячный курс лечения, 67 % пациентов имели спонтанные эрекции, достаточные для пенетрации, по сравнению с 20 % из контрольной группы, также была отмечена хорошая переносимость терапии. Было выявлено, что нормальная гемодинамика полового члена тесно связана с полным ответом на интракавернозные инъекции [Montorsi 1997]. В рандомизированном проспективном исследовании Gontero также было подтверждено благоприятное действие курсов интракавернозных инъекций на пенильный кровоток и эректильную функцию [Gontero 2003]. Важно отметить, что хотя что лучший эффект наблюдался при раннем начале лечения, болевые ощущения при этом также были сильнее. Благоприятное влияние терапии на восстановление эректильной функции отмечено и другими авторами [Mulhall 2005, Mombet 2009]. После представленного Montorsi в 2004 г. обзора методов пенильной реабилитации, во всем мире достаточно широко распространилась методика раннего применения интракавернозных инъекций [Montorsi 2004].
Интрауретральное введение альпростадила, как и интракавернозное, основано на его свойстве вызывать эрекцию напрямую, без стимуляции кавернозных нервов. Введение осуществляется с помощью устройства, именуемого MUSE (Medicated Urethral System for Erection), при этом эффекты от внутриуретрального применения простагландина Е1 в основном совпадают с интракавернозным его применением. Боли и жжение в уретре часто служат причиной отказа от его применения или приводят к снижению общей удовлетворенности [Raina 2007].

В одном из ранних исследований, посвященном переносимости и осложнениям интракавернозных инъекций препаратами папаверин и фентоламина, приняло участие 100 пациентов, большей частью с сосудистой эректильной дисфункцией (56%). К концу 29 – месячного периода наблюдения терапию прекратили по разным причинам 50% пациентов. Наиболее значимыми оказались осложнения интракавернозных инъекций, связанные с фиброзом. Нефибротические осложнения были легкими и не приводили к прекращению терапии. К таким осложнениям относились следующие: небольшие гематомы у 20,0% легкий дискомфорт у 13,6% и легкое повышение уровня печеночных ферментов у 9,8% пациентов. Не было отмечено ни одного случая приапизма и инфекционных осложнений. Фиброзные осложнения были представлены появлением узелков или бляшек и отчетливо коррелировали с длительностью проводимой терапии. Через 12 месяцев частота фиброзных осложнений была 31(+/-8,6)%. С учетом этих данных, авторы пришли к выводу о необходимости осторожности относительно длительной интракавернозной терапии папаверином и/или фентоламином и о необходимости наблюдения за пациентами. [Lakin 1990].
Таким образом, основным лимитирующим фактором применения папаверина является усугубление риска развития кавернозного фиброза. Причины развития фиброза окончательно неясны, изменение газового состава крови и pH не подтвердилось и сейчас принята теория, согласно которой фиброз вызывается прямым токсическим действием папаверина [Нишлаг 2005].
В противоположность папаверину, простагландин Е1 практически не вызывает фиброзных осложнений, основной проблемой является боль, хотя считается, что боли связаны с результатом прямого действия простагландина на болевые рецепторы и не являются признаком повреждения кавернозных тел [Lepor 2008]. Несмотря на данные, что добавление в раствор для инъекций лидокаина или бикарбоната соды снижают боли [Kattan 1995, Moriel 1993], эта методика не нашла широкого распространения. Данные по болям при интракавернозных инъекциях представлены в таблице 3.
В рандомизированном исследовании Bechara и соавт., посвященному сравнению интракавернозных инъекций при помощи смеси папаверина с фентоламином против простагландина Е1 на 60 пациентах были выявлены следующие результаты. Количество пациентов, достигших адекватной эрекции, составляло 54% и 50%, боли отметили 15% и 35%, пролонгированную эрекцию 18% и 15% для смеси и простагландина Е1 соответственно. Следует отметить, что в исследование были включены пациенты с эректильной дисфункцией продолжительностью более чем 6 месяцев и не после РПЭ. [Bechara 1997]. В аналогичном рандомизированном исследовании выполнено сравнение простагландина Е1 и смеси «тримикс» (папаверин + фентоламин + простагландин Е1), боли отметили 41% и 12.5%; адекватный ответ был у 22% и 50% для простагландина Е1 и смеси соответственно [Bechara 1996].
В исследовании Raina 102 пациента после РПЭ использовали длительное время интракавернозные инъекции. Всего прекратили использовать интракавернозные инъекции 52% (53 из 102) пациента. За вычетом пациентов, прервавших интракавернозные инъекции по причине восстановления эрекции, или потере сексуального партнера, приемлемость интракавернозных инъекций отметили 70,6 %. Причем 48% (49 из 102) продолжили применять интракавернозные инъекции длительное время – в течение 3,7 лет. Авторами был сделан вывод, что интракавернозные инъекции - это хороший сальважный метод для пациентов после нервосберегающей РПЭ с безуспешной пероральной терапией или после РПЭ, без сохранения нервов [Raina 2003].
Вопрос, какую дозу алпростадила использовать при первом введении (тестирующая доза), окончательно не решен. В первую очередь, выбор тестирующей дозы определяется соотношением эффективности и возможностью развития приапизма. Имеют значение высокая цена препарата и необходимость повторных визитов к врачу, что ограничивает количество тестирующих инъекций. По общепринятому мнению, наиболее эффективная доза для монотерапии альпростадилом находится в диапазоне 5-40 мкг. В отечественной практике есть рекомендации использовать для первого введения при нейрогенной эректильной дисфункции 5 мкг альпростадила, с дальнейшим повышением до 20 мкг при тяжелых поражениях кавернозных тел [Щеплев 2007]. В то же время, в инструкции производителя при нейрогенной эректильной дисфункции рекомендовано начинать интракавернозные инъекции с 1,25 мкг. Большое исследование было проведено Linet, где были изучены эффективность и безопасность интракавернозных инъекций альпростадила в многоцентровом, проспективном исследовании с участием партнеров пациентов. Учитывалась этиология эректильной дисфункции: сосудистая, нейрогенная, психогенная и смешанная. В исследовании зависимости ответа от дозировки приняли участие 296 пациентов, эффективность увеличивалась с повышением дозы – до 20 мкг. В определении минимальной эффективной дозы (201 участник) установлено, что доза =<2 мкг была эффективна у 23%, 20%, 38% и 23% пациентов с нейрогенной, сосудистой, психогенной и смешанной эректильной дисфункции. В части исследования, посвященной самоинъекциям, приняло участие 683 пациента, из них эрекции, достаточной для сексуальной активности достигали 94%. Удовлетворенность мужчин и их партнеров составила 87 и 86% соответственно. Наиболее частым осложнением была боль в половом члене, обычно небольшая – у 50%. Пролонгированная эрекция встретилась у 5%, приапизм у 1%, кавернозный фиброз у 2%, и гематома или кровоподтек у 8% [Linet 1996].
Взаимосвязь между причинами прекращения интракавернозных инъекций и осложнениями были исследованы Lehmann 1999. Было выявлено, что среди пациентов, продолжавших интракавернозные инъекции альпростадила более 3 месяцев, основными причинами прекращения интракавернозных инъекций были не осложнения и побочные действия, а неудовлетворенность методом и низкая мотивация для лечения [Lehmann 1999]. По данным Vardi, основным фактором, определяющим продолжение интракавернозных инъекций, является эффективность лечения [Vardi 2000].
В целом, доля пациентов, прекративших интракавернозные инъекции, колеблется около 41-68%, причем основная часть отказывается от продолжения лечения в период до 3 месяцев [Flynn 1996, Sundaram 1997, Gupta 1997].
Сводные данные по осложнениям и причинам прекращения интракавернозных инъекций представлены в таблицах 3 и 4.

Вакуум – эректильные устройства действуют, вызывая наполнение кровью члена при помощи отрицательного давления. Иногда на основание полового члена помещается констриктивное кольцо для предотвращения оттока крови и поддержания тем самым эрекции. Этот прямой физический принцип действия позволяет обойти ограничения, связанные с применением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, когда требуются функционирующие кавернозные нервы для появления эрекции, что очень важно для пациентов с эректильной дисфункцией после РПЭ. Вакуум-эректильные устройства можно применять в комбинации с другими средствами, обычно с ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа и интракавернозными инъекциями [Zippe 2008]. Этот метод имеет малое количество осложнений [Bratton 2002]. Для пациентов с эректильной дисфункцией, обусловленной РПЭ, применение вакуум-эректильных устройств позволяет предотвратить сморщивание и укорочение полового члена, вероятно, за счет профилактики кавернозного фиброза [Dalkin 2007, Raina 2006]. Время начала для терапии при помощи вакуум-эректильных устройств точно не установлено, но по данным рандомизированного исследования Kohler, раннее применение вакуум-эректильных устройств имеет преимущества для профилактики сморщивания пениса [Köhler 2007].
Применение вакуум-эректильных устройств с целью получения эрекции для полового акта дискутабельно. Констриктивное кольцо эффективно для поддержки адекватной эрекции, и удовлетворительная эрекция может быть достигнута примерно у 65 – 90 % пациентов [Kava 2005, Raina 2006]. Вместе с тем, нехватка спонтанности, сложность в применении метода, часто приводит к отказу от использования вакуум-эректильных устройств, а Sidi и соавт. выявили побочные эффекты в виде уменьшения чувствительности, скованности или боли от констриктивного кольца [Nandipati 2006, Sidi 1990].
Основным аргументом против использования констриктивного кольца для данной категории больных является усугубление уже имеющейся гипоксии полового члена. Изучение газового состава крови при эрекции, полученной с помощью вакуум-эректильных устройств, было выполнено Bosshardt: исследовался газовый состав крови кавернозных тел после установки констриктивного кольца. Было выявлено снижение средней сатурации кислородом крови из кавернозных тел с 79,2 % до 60,1% после 30 минутной экспозиции констриктивного кольца. Для сравнения, оксигенация артериальной крови (измеренная в лучевой артерии) составила 94,5%, а оксигенация венозной крови – 54,7% [Bosshardt 1995]. Учитывая центральную роль гипоксии в патогенезе развития кавернозного фиброза после РПЭ, применение констриктивного кольца у этой группы пациентов подлежит дальнейшему изучению.
Таким образом, основная лечебная роль применения вакуум-эректильных устройств в настоящее время – это профилактика кавернозного фиброза и сморщивания полового члена. С осторожностью вакуум-эректильные устройства могут использоваться как вспомогательное средство для улучшения и поддержания эрекции.

Как известно, фаза ригидной эрекции наступает за счет сокращения мышц тазового дна, поэтому теоретически тренировка этих мышц может улучшить качество эрекции. Есть данные, что у мужчин с эректильной дисфункцией, не связанной с РПЭ, упражнения для мышц тазового дна улучшают эректильную функцию [Dorey 2005], в т.ч. с применением обратной биологической связи [Van Kampen 2003]. Следовательно, имеются предпосылки для использования метода и для восстановления эректильной функции после РПЭ.
Prota и соавт. провели проспективное рандомизированное исследование на 44 пациентах после РПЭ. Было выявлено, что тренировка мышц тазового дна с обратной биологической связью позволила 71,1% пациентов достичь достаточных для полового акта эрекций, по сравнению с 31,2% из контрольной группы. Причем благоприятным прогностическим фактором явилось хорошее удержание мочи [Prota 2009].
Гипербарическая оксигенация за счет повышения оксигенации в кавернозных телах теоретически должна препятствовать развитию кавернозного фиброза. Müller и соавт. в эксперименте с моделированием повреждения кавернозных нервов у крыс выявили, что применение гипербарической оксигенации способствует сохранению уровня фактора роста нервов и эндотелиальной NO-синтетазы, а также гладкомышечных клеток и величины интракавернозного давления [Müller 2008]. И напротив, отечественный ученый Ситников выявил благоприятное воздействие на восстановление эректильной функции нормобарической гипокситерапии, лечебный эффект которой объяснялся долговременной оптимизацией объективного и психофизиологического статуса. Таким образом, этот вопрос остается неясным.

Влияние дефицита тестостерона на либидо известно давно. Кроме того, выявлено, что тестостерон также контролирует эрекцию и на местном уровне. Установлено, что при дефиците андрогенов снижается количество NO-содержащих нервных волокон и усиливается апоптоз гладкомышечных клеток, что усугубляет эффект вегетативной денервации полового члена [Нишлаг 2005]. Для пациентов, перенесших РПЭ, самый важный вопрос – не вызовет ли заместительная терапия тестостероном рецидив заболевания. Оптимальная тактика лечения в подобных ситуациях детально не определена. Хотя еще необходимы дальнейшие исследования, имеющиеся в доступной литературе данные не выявили повышения риска рецидива рака простаты у успешно вылеченных от рака простаты пациентов [Agarwal 2005, Rhoden 2008, Isbarn 2009, Morgentaler 2009, Khera 2009]. Ранее полученные в нашей клинике данные свидетельствуют, что при условии строгого отбора пациентов и тщательного наблюдения за ними возможно проведение андрогенозаместительной терапии с хорошим результатом [Пушкарь 2008].

В настоящее время проводятся поиски новых препаратов, способных улучшить передачу нервных импульсов в кавернозной ткани, препятствовать апоптозу клеток кавернозных тел и нервных волокон, а также способствовать их регенерации.
Получены хорошие результаты по применению аторвастатина для лечения эректильной дисфункции других этиологий у пациентов с гиперхолестеринемией, не отвечавших на прием силденафила [Safarinejad 2009]. Для пациентов с эректильной дисфункции после РПЭ также было выявлено улучшение эректильной функции, вероятно, за счет благоприятного воздействия статинов на эндотелий, а также увеличения выработки активности NO-синтетазы в эндотелиальных клетках [Hong 2007].
Поскольку ацетилхолин способствует высвобождению NO эндотелием и тормозит симпатические влияния на уровне вставочных нейронов, применение антихолинэстеразных средств теоретически может улучшать эректильную функцию. Есть опыт применения обратимого ингибитора холинэстеразы ипидакрина для стимуляции проведения возбуждения в нервных волокнах и синаптической передачи в нервно-мышечных окончаниях, у больных с эректильной дисфункции после РПЭ [Ситников 2008].
Есть данные, что улучшает ответ на лечение силденафилом препарат L- карнитин [Cavallini 2005].
Большое внимание уделяется профилактике воспалительно-дегенеративных процессов в нервных волокнах. Применение метилпреднизолона для этой цели, как системного противовоспалительного средства, оказалось неэффективным [Parsons 2004]. Надежды в этом отношении возлагаются на иммунофильные лиганды. Циклоспорин A и FK506 показали нейропротективную и нейрорегенеративную функцию в экспериментах на животных. Предположительно, эффект достигается за счет влияния на калликреиновый и антиокислительный механизмы. [Gold 1995, Lee 2000, Kaminska 2004, Burnett 2004, Lagoda 2007]. При исследовании FK506 у пациентов с ревматоидным артритом не было выявлено иммунодепрессии, что важно для онкологических пациентов [Fleischmann 2006]. Перспективно применение неиммуносупрессивных иммунофильных лигандов - GPI1046 и FK1706. В эксперименте на животных применение GPI1046 позволило сохранить целостность безмиелиновых аксонов дистальнее места повреждения и интракавернозное давление по сравнению с контрольной группой [Valentine 2007], а применение FK1706 улучшало восстановление эректильной функции по сравнению с контрольной группой [Bella 2007, Hayashi 2006].
Нейротрофины и факторы роста – вещества, которые улучшают регенерацию нейронов и выживание специфичных нейронных популяций через разнообразные сигнальные пути. Lue и соавт. выявили улучшение регенерации содержащих NO-синтетазу нервных волокон после повреждения, используя инъекции гормона роста и инсулиноподобного фактора роста-1 (IGF-1). Тем не менее, остается неясным вопрос о риске использования факторов роста у онкологических пациентов. Выделенный из ткани мозга фактор роста (Brain derived neurotrophic factor - BDNF) играет важнейшую роль в развитии, созревании и выживании нейронов после повреждений [Bella 2008]. Считается, что благодаря ретроградному аксональному транспорту, молекулы BDNF из кавернозных тел поступают в тела нейронов тазовых узлов и вызывают нейрорегенеративный эффект - эта особенность BDNF позволяет вводить вещество интракавернозно. Chen и соавт. при интракавернозной инъекции BDNF, ассоциированного с аденовирусом, выявили предотвращение дегенерации в тазовых нервных узлах и улучшение регенерации содержащих NO – синтетазу нервных волокон, причем, наблюдался синергизм при сочетании BDNF с сосудистым эндотелиальным фактором роста [Chen 2005]. Среди группы выделенных из нейроглии нейротрофических факторов (GDNFs) наиболее изучены GDNF и нейротурин (NRTN). Исследования Laurikainen и Leitner выявили ретроградный аксональный транспорт после интракавернозного введения. Предполагается, что воздействие происходит через систему, опосредованную GDNF рецепторами [Leitner 1999, Laurikainen 2000]. В эксперименте Bella на животных, применение NRTN в течение 5 недель поддерживало способность к эрекции после передавливания кавернозных нервов [Bella 2007]. Фактор роста и дифференцировки 5 (GDF-5) принадлежит к группе TGF-β. Fandel исследовал эффект имплантации GDF-5 в виде пропитывания кавернозных тел у крыс после передавливания кавернозных нервов, было выявлено, что применение GDF-5 улучшало восстановление эректильной функции и сохранение содержащих NO – синтетазу нервных волокон [Fandel 2006]. Эритропоэтин в настоящее время рассматривается как многофункциональный трофический фактор, имеющий мощную нейротрофическую активность, в т.ч. предотвращение смерти клетки и индукция нейронной дифференцировки. Рецепторы к эритропоэтину найдены в клетках периферической нервной системы, в т.ч. в кавернозных нервах, а также в эндотелиальных клетках полового члена [Liu 2007]. По мнению Li, местом приложения для эритропоэтина являются шванновские клетки в травмированных периферических нервах. Индуцированные клеточные сигналы, а также пролиферация шванновских клеток могут защитить поврежденные периферические нервы и улучшить регенерацию [Li 2005]. В эксперименте Allaf применение эритропоэтина значительно улучшало интракавернозное давление и аксональную регенерацию [Allaf 2005].
Человеческие мезенхимальные стволовые клетки (B10) и нервные стволовые клетки гребня (neural crest stem cells) (K10), пересаженные в кавернозные тела крысы, показали способность дифференцироваться в гладкомышечные и эндотелиальные клетки, что открывает большие перспективы [Song 2007, 2008]. Bochinski и соавт. вводили в кавернозные тела крыс после повреждения кавернозных нервов эмбриональные стволовые клетки, дифференцирующиеся по нейронной линии; при этом было отмечено увеличение интракавернозного давления по сравнению с контрольной группой [Bochinski 2004].
Очень интересные данные получены группой российских ученых в эксперименте на крысах. Было выявлено, что интракавернозное введение доноров NO предотвращает развитие кавернозного фиброза [Велиев 2009]. Этот метод может иметь большие перспективы, так как является патогенетически наиболее обоснованным для лечения эректильной дисфункции вследствие вегетативной денервации.
Неординарное предложение было выдвинуто Burnett и соавт. об интраоперационной имплантации постоянного электростимулятора в области кавернозных нервов, при этом стимуляция кавернозных нервов вызывала тумесценцию (Burnett 2008).
Таким образом, имеется много перспективных методик, но необходимы дальнейшие рандомизированные плацебо - контролируемые клинические исследования. В настоящее время применение большинства этих препаратов ограничено экспериментальными исследованиями.

Сексуальная функция ухудшается под влиянием обследования, предпринятого по подозрению на рак простаты, но остается неясным выраженность этого ухудшения. Восстановление эректильной функции значительно варьирует по данным иностранных авторов, и практически не изучено в отечественной практике после применения современных технологий РПЭ с максимальным сохранением кавернозных нервов и добавочных артерий. Нарушения оргазма после РПЭ освещены очень скудно, а в отечественной практике не изучались вовсе. Имеются противоречивые данные по влиянию сексуальной дисфункции на качество жизни.
При получении данных о сексуальной функции возникают следующие вопросы: адекватная оценка ее исходного уровня, выбор оптимального опросника для оценки эректильной функции, отсутствие какого-либо опросника по нарушениям оргазма.
В отечественных исследованиях не изучены типичные ошибки и осложнения, возникающие при возобновлении половой жизни и при переходе на самостоятельное применение методов терапии эректильной дисфункции. Поскольку применение тренировки мышц тазового дна при помощи обратной биологической связи ранее не применялось в составе комплексной терапии эректильной дисфункции, то неизвестна переносимость этой комбинации.